如何降低上消化道出血风险：来自日本五年超千万人数据的启示

上消化道出血是临床常见急诊症状。过去20年，世界范围内上消化道出血相关的诊断和治疗策略发生了巨大的变化：质子泵抑制剂(PPI)、幽门螺杆菌根除疗法、维持低剂量阿司匹林治疗、抑酸剂的预防性使用[针对服用非甾体抗炎药(NSAID)患者]、选择性COX -2替代传统的NSAID药物治疗、针对食管胃底静脉曲张破裂出血有效地降低门静脉高压药物的研发和应用以及内镜在上消化道出血的诊断和治疗方面的进步均明显影响了上消化道出血的临床流行病学特征 。

近期一项大型真实世界数据研究评估了日本上消化道出血的近期趋势，该日本医疗中心医疗保险数据库追溯了2009~2014年的数据，纳入了20至74岁的13019713名患者，进行上消化道出血发生率的计算评估，并消化性溃疡和胃食管反流病的发生率进行比较，且对药物处方也进行了评估。

日本上消化道出血发生率下降

该日本研究结果显示，近年来(2009-2014年)，日本上消化道出血的发生率随时间而下降，如图1A所示。上消化道出血的发生率受到几个因素的影响，包括消化性溃疡、胃食管静脉曲张、胃食管反流、Mallory-Weiss撕裂，以及抗血栓药物和非甾体抗炎药（NSAIDs）的处方。2009~2014年消化道出血发生率的下降与消化性溃疡发生率的下降同步，如图1B所示。上消化道出血患者的并发症发生率为消化性溃疡患者的10%，研究期间并发症发生率无变化；日本消化性溃疡的主要原因是幽门螺杆菌感染和非甾体抗炎药和阿司匹林的治疗。

在日本，由于幽门螺杆菌根除治疗的广泛开展，幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡的发病率已显著下降。此外，日本的幽门螺杆菌感染率已经显著下降，特别是在年轻一代，初中生的感染率为5%。

图1 2009年至2014年的发病率(A)上消化道出血(B)消化性溃疡(C)胃食管反流病(GERD)

抗血栓药物处方是导致上消化道出血的主要原因之一。COX-2抑制剂的处方量呈时间依赖性增加(p<0.001)，而在日本，COX-2抑制剂的处方量比NSAIDs要有限得多。从图2A可以看出，在研究期间(2009-2014年)，抗血栓药物的处方率随时间增加。从2009年到2014年，H2受体拮抗剂的处方量略有下降(p<0.001)，在研究期间，PPIs的处方量翻了一倍(图2B)。可能因为PPIs越来越频繁地用于NSAIDs和/或阿司匹林引起的消化性溃疡和上消化道出血的二级预防，上消化道出血的发病率并未增加(图1A)。

PPIs的处方从2009年到2014年有所增加(图2C)，不仅用于预防消化性溃疡和上消化道出血，还可能是由于胃食管反流发生率的增加。上消化道出血是GERD的并发症，研究期间GERD的患病率增加，但因为大多数GERD病例较为轻微，出血、狭窄等严重并发症在日本的GERD患者中并不常见。

图2 2009-2014药物处方变化

胃食管静脉曲张是上消化道出血的基础疾病。最近十年随着日本境内病毒性肝炎流行率的降低和病毒性肝炎治疗方法的进展，肝硬化和/或肝细胞癌导致门脉高压的患病率降低，因此胃食管静脉曲张引起的出血发生率也降低。

我国上消化道出血的启示

我国研究提示，消化性溃疡出血虽然仍以52.7％居于上消化道出血的首位，食管胃底静脉 曲张破裂出血位居第二，恶性肿瘤出血为第3位，但有增加趋势，第四位是医源性出血，包括息肉治疗、黏膜剥离术、外科手术、活检、经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)术。

我国从1990年代开始使用 PPI 治疗酸相关性疾病，PPI能有效预防消化性溃疡出血。我国幽门螺杆菌平均感染率达54.76％，而十二指肠溃疡幽门螺杆菌检出率高达90％～100％，胃溃疡幽门螺杆菌检出率为70％～90％。国内外指南均明确提出与幽门螺杆菌感染有关的消化性溃疡必须根除幽门螺杆菌。而日本的最新研究也证实了这一点。

我国消化道出血主要好发于中老年，60岁以上患者明显增加，可能基于社会人均寿命增加 老龄人口显著增多，伴随而来的是心脑血管疾病增多，为了预防心脑血管意外事件和镇痛，包括阿司匹林在内的NSAID药物在临床得到广泛的使用，导致老年人消化道出血风险增加。日本研究提示，PPI的使用或能够降低上消化道出血风险。

而我国病毒性肝炎流行率依然很高，且恶性肿瘤的患病率也居高不下，或许成为我国上消化道出血发生率很难降低的原因。

上消化道出血原因众多，病因分布与年代变化、年龄、性别、季节等因素有关。随着上消化道出血的诊断和治疗策略巨大的变化，但我国的上消化道出血的患病率依然未有下降。日本上消化道出血发病率的下降或许会给我国临床起到一定的指导意义。

参考文献：

1. Shun Fujimoto, Nanae Tsuruoka, Motohiro EsakiJ, et al. Decline incidence in upper gastrointestinal bleeding in several recent years: data of the Japan claims database of 13 million accumulated patients. Clin. Biochem. Nutr. 2021. 68(1): 95–100.

2. 王锦萍, 崔毅. 王锦辉, 等. 上消化道出血 15 年临床流行病学变化趋势. 中华胃肠外科杂志. 2017. 20(4): 425-431.

3. 费修才，蔡陈效. 上消化道出血病因、趋势及相关因素分析. 现代中西医结合杂志. 2008. 17(18). 2793-2794.