柳叶刀发布82国1.5万例癌症患者术后生存研究：早发现早治疗仍是降低结直肠癌和胃癌死亡率的重要手段

在低收入和中等收入国家，癌症发病率及相关死亡率不断上升。手术仍是癌症治疗的主要手段，2015年全球确诊的1520万癌症患者中80%需要接受手术，只有不到25%的人能够获得有效的外科治疗。对于适合切除的肿瘤，手术提供了最佳治愈的可能，特别是在癌症早期阶段，因此，扩大手术的可及性或可大大提高中低收入国家的癌症生存率。

许多中低收入国家缺乏对癌症发病率和分期分布的直接数据，对癌症护理的获取、质量和结果的差异也知之甚少。对于中低收入国家，乳腺癌、结直肠癌和胃癌是重要的疾病负担，因此也是干预的明确目标。乳腺癌是世界上最常见的癌症，也是中低收入国家癌症相关发病率和死亡率的主要原因；结直肠癌在中低收入国家的发病率正在上升，是全球癌症相关死亡的第二大常见原因；胃癌是中低收入国家癌症相关死亡的第三大常见原因。

不管一个国家的发展状况如何，手术仍然是癌症治疗和缓解的基础。肿瘤切除的过程往往是高度侵袭性的，往往导致术后合并症的发生和死亡。既往研究提示，肿瘤手术获益在全球范围内存在显著差异，中低收入国家患者术后发生重大并发症或死亡的风险要高出2~3倍。

高质量数据的不足限制了癌症护理的全面提升。明确的战略规划要求提供详细和准确的信息，以便能够分配适当的资源并优先改善质量。为此，一项国际、多中心、前瞻性队列研究得以开展并发表，旨在确定低收入、中等收入和高收入国家乳腺癌、结肠直肠癌和胃癌的死亡率和并发症发生率的差异。

研究结果

该多中心、国际前瞻性队列研究，研究对象是在全身麻醉或神经轴麻醉下接受原发性乳腺癌、结直肠癌或胃癌手术的成年患者。主要结果是手术后30天内死亡或主要并发症。在2018年4月1日至2019年1月31日期间，研究招募了来自82个国家428家医院的15958例患者(高收入国家31个，患者9106例；中高收入国家23个，患者2721例；中低收入国家28个，患者4131例)。

与高收入国家的患者相比，中低收入国家的患者就诊时疾病进展更严重。胃癌30天死亡率在低收入或中低收入国家较高(校正优势比为3.72，95% CI 1.70-8.16)，结直肠癌在低收入或中低收入国家和中上收入国家较高(校正优势比为4.59，2.39-8.80)。乳腺癌的30天死亡率没有差异。

低收入或中低收入国家患者发生重大并发症后死亡的比例(6.15，3.26-11.59)高于中上收入国家(3.89，2.08-7.29)。术后并发症所造成的死亡部分由患者因素(60%)解释，部分由医院或国家(40%)解释。在中低收入国家，由于缺乏持续可用的术后护理设施，每100例主要并发症中死亡人数增加了7至10例。（见图1）

在中上收入国家和低收入或中低收入国家，所有三种癌症组的晚期患者接受手术的比例均更高(胃癌患者的肿瘤分期与表现状态呈现很强的正相关，而乳腺癌和结直肠癌患者的相关性较弱，见图2)。但单纯的癌症分期解释不了死亡率或术后并发症的差异。手术并发症的有效干预可降低死亡率，因此通过加强围手术期护理系统以发现和干预常见并发症的政策，可以减少癌症手术后的早期死亡。

图1 重大并发症的死亡预估情况

图2 按癌症类型和国家收入分组划分的发生率；发病阶段(A)、30天死亡率(B)和30天并发症(C)

研究带来的启示

与高收入国家相比，中低收入国家癌症患者结局的差异往往归因于发现较晚，并且无法获得特异性治疗。这项前瞻性的国际队列研究纳入了82个国家的15958例接受乳腺癌、结直肠癌和胃癌手术的患者，结果显示，尽管患者的主要并发症发生率相似，但在资源有限的情况下，术后30天的死亡率要高4倍。虽然患者因素部分解释了中低收入国家较高的术后死亡率，但卫生系统因素，包括术后监测、紧急成像检测和危重护理设施，也很关键。癌症手术后的超高死亡率成为中低收入国家的癌症控制工作的重大阻碍。

根据全球癌症监测数据，癌症是全世界范围内造成死亡和残疾的主要原因之一，对不同发展阶段的国家均为重大经济负担。手术是实体肿瘤主要治疗之一，是多学科治疗的关键组成部分。有效的手术护理在预防癌症死亡中起着至关重要的作用，在术前和术后期间都需要高质量的护理。

该研究提示，中低收入国家胃癌(7.2%)和结直肠癌(5.5%)的死亡率均高于目前的全球数据。文献中现有的围手术期死亡率由于缺乏标准化报告和风险分层而受到限制，而且往往来自小型、单中心研究。就胃癌和结直肠癌而言，高收入国家和中低收入国家在急诊手术和择期手术后的30天死亡率存在差异。

癌症手术后，有诸多因素可能导致死亡率过高。在中低收入国家被诊断时往往已是局部晚期或转移性癌，部分原因是无法获得及时和负担得起的手术。而延迟治疗会导致较差的生存，通过癌症筛查实现早期发现和治疗很重要，这往往也是未来公共卫生举措和资金投入的重点。

降低手术后早期死亡率是改善癌症结果和实现全球非传染性疾病全民健康覆盖的关键。《柳叶刀》全球癌症外科手术委员会确定了到2030年扩大癌症外科手术服务的关键要求。如果要实现可持续发展目标，提升癌症护理仍然至关重要。

该研究为全世界接受乳腺癌、结肠直肠癌和胃癌手术的患者提供了一个独特的前瞻性数据。未来的研究应集中于围手术期护理过程的详细特征和策略的实施，以减少并发症的发生率，并在并发症发生时拯救患者，而早期发现癌症并及时治疗同样重要。

文献来源：Global Surg Collaborative and National Institute for Health Research Global Health Research Unit on Global Surgery. Global variation in postoperative mortality and complications after cancer surgery: a multicentre, prospective cohort study in 82 countries. Lancet. 2021 Jan 30; 397(10272): 387–397.