诊治前沿 早期胃癌筛查用内镜该如何选择？

胃癌是世界上最常见的癌症之一，全世界范围内每年约有951,600例新发病例和723,100例死亡。近些年随着对早癌筛查认知度的提升和关注，胃癌的死亡率在过去几年有所下降，但早期诊断率仍然很低，尤其在我国早期胃癌在胃癌的诊断率中仅占5%~10%。

目前普遍认为胃黏膜的癌变过程是经过了慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生，最终发展为癌变。对早期胃癌和胃上皮内瘤变病变做到早期检测、早期诊断、早期治疗可以明显降低胃癌的死亡率，早期胃癌内镜切除后5年生存率大于95%。

目前，普通白光内镜及其活检被认为是诊断胃部疾病最常见的方式。但是，越来越多的研究报道普通白光内镜活检标本与内镜下切除的大块组织标本之间的病理诊断误差率很高。很多研究指出普通白光内镜下的危险表征，如病变的大小、病变的大体类型、病变黏膜发红、溃疡或者溃疡疤痕病变，病变发生糜烂等均是提示病变已经发生恶性变化的危险因素。研究提示白光内镜对胃癌的诊断敏感性为40%~60%，特异性为67.9%~94.3%。单纯使用白光内镜很难检测出早期胃癌并进行准确的活检。

为了克服这种局限性，几种增强内镜成像技术得以进入临床，包括窄带成像(NBI)、蓝激光成像(BLI)和关联彩色成像(LCI)。放大内镜与这些光学成像技术相结合有助于提高早期胃癌的检测。几项荟萃分析报告了放大内镜结合窄带成像内镜在检测早期胃癌方面优于白光内镜。然而，这些研究忽略了其他光学成像放大内镜与白光内镜的比较，如新出现的蓝激光成像和关联彩色成像系统。此外，没有研究比较不同光学成像之间的精度差异。

为此，近期发表于Medicine的一篇荟萃分析对不同内镜检测早期胃癌的准确度进行了两两对比，并通过网络荟萃分析比较了放大内镜结合不同光学成像检测早期胃癌的准确性。

荟萃分析得出了什么结果？

１、放大内镜检测早期胃癌的准确性

Yu等人的研究分别将白光内镜(C-WLI)与窄带成像放大内镜、蓝激光成像放大内镜进行比较，将其作为两项独立的成对荟萃分析研究，最终纳入8项研究。得出放大内镜(ME)检测早期胃癌的准确度高于普通白光内镜 (OR: 2.97, 95% CI: 1.68~5.25)(图１)。敏感性分析显示结果可靠，Egger检验未发现显著偏倚(P=.116)。

对研究设计、病变数量、早期胃癌比例、内镜设备、光学成像、评估等进行亚组分析。除放大白光内镜和普通白光内镜比较外，亚组间主要结果无实质性变化，可能因为纳入的研究数量有限。

图１放大内镜对早期胃癌检出率的森林图

２、不同光学成像结合放大内镜检测早期胃癌的网络荟萃分析结果

网络荟萃分析共纳入5个亚组，分别为普通白光内镜(C-WLI)、放大内镜(M-WLI)、蓝激光成像放大内镜(M-BLI)和窄带成像放大内镜(M-NBI)。蓝激光成像放大内镜与白光内镜、窄带成像放大内镜与白光内镜、放大内镜与白光内镜、窄带成像放大内镜与放大内镜之间存在直接比较。与白光内镜相比，放大内镜(OR: 1.43, 95%CI: 1.12～1.85)、窄带成像放大内镜(OR: 2.56, 95%CI: 2.13～3.13)和蓝激光成像放大内镜 (OR: 3.13, 95% CI: 1.85～5.71)的诊断准确性更高(图２)。

在3种放大内镜类型中，蓝激光成像放大内镜和窄带成像放大内镜比放大内镜检测的准确性更高(OR: 2.56, 95% CI: 2.13~3.13;OR: 3.13, 95% CI: 1.85~5.71)。蓝激光成像放大内镜和窄带成像放大内镜的诊断率无显著差异。

图２不同光学成像结合放大内镜检测早期胃癌的网络荟萃分析结果

荟萃分析的结果对临床实践有怎样的指导？

胃癌是世界上第四大常见癌症和第二大癌症死亡原因。虽然早期发现胃癌是提高患者生存的必要条件，但微小胃癌的诊断极具挑战。高分辨率的内镜系统提升了发现胃内小而凹陷病变的可能，包括慢性胃炎和早期胃癌。因此，鉴别诊断具有重要的临床意义。

使用白光内镜时，内镜下对每个病变的肿瘤和非肿瘤的诊断仅基于对颜色和外观的评估。因此，白光内镜很难准确诊断早期胃癌，也增加了不必要的活检次数。放大内镜可以看到病变的微结构和微血管。这些内镜下的结构改变对早期胃癌的鉴别诊断具有指导意义。Yao等研究者提出，判断早期胃癌的诊断标准是病变的表面微血管形态不规则伴有病变存在清晰的边界，或者病变表面微结构不规则伴有病变存在清晰的边界。。

然而由于放大内镜成像的对比度较低，很难对内镜下放大的分界线、微血管形态等表现进行准确的观察和评价。当使用放大内镜时，需要一种新的技术和高效的放大内镜下诊断的能力。窄带成像放大内镜利用光谱带宽滤除红绿蓝(R/G/B)序列照明系统，可用于提高诊断准确性，可增强黏膜浅表结构和血管构筑的可视化。几项荟萃分析报告了窄带成像放大内镜在检测早期胃癌方面优于白光内镜。此外，窄带成像放大内镜还被应用于内镜下黏膜剥离术(ESD)前评价早期胃癌的组织学类型以及测量胃部肿瘤的水平范围。最近，富士公司开发了一种以半导体激光器为光源的内镜系统。该系统包含两种波长的激光器，分别为410nm和450nm。较强的410 nm波长激光、弱的450nm波长激光和荧光灯结合，可以通过窄带观察蓝色激光成像。蓝激光成像放大内镜对黏膜表面变化的评估很有用。蓝激光成像放大内镜有望在诊断早期胃癌中广泛应用，亦如窄带成像放大内镜。目前暂无研究比较蓝激光成像放大内镜和窄带成像放大内镜检测早期胃癌的准确性。

此项荟萃分析是第一项评估放大内镜在不同光学成像下检测早期胃癌准确性的荟萃分析。以往的研究主要集中于放大内镜与白光内镜的比较，强调内镜下放大的临床意义。窄带成像放大内镜基于奥林巴斯内镜系统平台，蓝激光成像放大内镜基于富士胶片平台，很难在同一患者身上直接比较两者。网络荟萃分析的方法解决了这一问题。

该研究也是第一项比较放大内镜结合不同光学成像对早期胃癌检测效果的网络荟萃分析。该研究结果可帮助内镜医师在早期胃癌筛查中作出更好的选择。但该荟萃分析中也有一些局限性，但临床意义远远大于其局限性。

综上所述，放大内镜能有效提高早期胃癌的检出率，窄带成像放大内镜与蓝激光成像放大内镜对早期胃癌的检出无显著差异。

参考文献：

1． Le H, Wang L, Chen P, et al. Magnifying endoscopy in detecting early gastric cancer: A network meta-analysis of prospective studies. Medicine 2021;100:3 (e23934).

2． Waku Hatta，et al. 早期胃癌内镜下切除日本指南的历史和未来展望. 中华胃肠内镜电子杂志. 2020.7(1): 1-10.

3． 於亮亮. 内镜下胃癌治疗进展及存在问题. 肿瘤综合治疗电子杂志. 2020.6(1): 11-15.