降糖更要护心肾 GLP-1受体激动剂引领糖尿病治疗理念

时间: 2020-12-14 15:20:54 浏览(30591)评论(0)点赞(1)收藏(0)

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受访专家:北京协和医院内分泌科主任、主任医师、博士生导师 肖新华教授

最新的第6次针对糖尿病的大型流行病学调查显示,中国的糖尿病患者总人数约为1.298亿。与非糖尿病患者相比,糖尿病患者的死亡风险显著增加,而大血管并发症则是2型糖尿病患者死亡的首要原因。

研究显示,超过一半的2型糖尿病患者死于心血管疾病,72%的2型糖尿病患者合并有心血管病危险因素。糖尿病及其并发症正在严重威胁国民生命健康,并增加大众及社会负担。强效控糖,延缓并发症的发生和发展成为帮助患者改善生命周期和生活质量的关键。传统降糖药虽然降糖效果还可以,却没有直接的心肾获益证据。在降糖同时,如何保护心肾不受损害,甚至还有获益成为糖友们的迫切需求。

多项研究显示:GLP-1 RA有心血管及肾脏获益

2016年,我国发布的《基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南》中,GLP-1RA控制血糖与降低体重的作用获得认可。随着GLP-1RA的不断应用,ELIXA、EXSCEL、LEADER、REWIND等大型CVOT研究先后证实,GLP-1RA对既往伴有心血管疾病的糖尿病患者降低血糖的同时,还可以减少心血管不良事件。这些研究也推动了国际指南的更新。

2019版美国临床内分泌协会(AACE)和美国内分泌学会(ACE)指南中,2型糖尿病单药治疗推荐GLP-1RA仅次于二甲双胍;联合治疗推荐GLP-1RA优选方案。

2019ADA指南推荐:“需要注射治疗降低HbA1c时,在胰岛素之前,优先考虑GLP-1RA作为注射治疗首选”。

2020ADA指南推荐:“具有高危或已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、慢性肾脏病(CKD)或HF,考虑独立于基线糖化血红蛋白(A1C)或个体化A1C目标,优先使用有确证心血管获益的药物,如GLP-1RA。

北京协和医院内分泌科主任医师肖新华教授表示,2019年发表的REWIND研究结果显示度拉糖肽,对于伴或不伴心血管疾病的2型糖尿病患者均可降低2型糖尿病患者心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的发生,也就意味着度拉糖肽对2型糖尿病患者心血管病的一级、二级预防均有效。这些研究对药物未来的应用前景提供了非常好的循证证据。同时,我们发现它对于肾脏也是获益的,减少新发大量蛋白尿事件。

基于临床证据,参考国际指南,中华医学会内分泌学分会、中华医学会糖尿病学分会于2020年10月联合发布《GLP-1受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识》。共识由中国人民解放军总医院母义明教授和南京大学医学院附属鼓楼医院朱大龙教授共同牵头,北京协和医院肖新华教授、北京大学第三医院洪天配教授共同执笔,20余位专家参与撰写。共识明确:

·GLP-1RA可作为起始的降糖治疗

·可与多种降糖药物联用

·合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险极高危的患者,可选择合适的GLP-1RA治疗

·合并慢性肾脏病患者,可选择合适的GLP-1RA治疗

·大多数GLP-1RA可用于轻、中度肾功能不全患者

·部分GLP-1RA(如度拉糖肽)可用于轻、中、重肝功能不全患者

·部分GLP-1RA(如度拉糖肽) 可以用于 65 岁以上2型糖尿病患者

GLP-1受体激动剂或可引领糖尿病治疗新理念

我国有近一半的糖尿病患者死于心血管并发症,糖尿病患者患心血管疾病的风险比正常人高5倍。治疗糖尿病已经不仅是控制血糖那么单一,更重要的是要降低糖尿病并发症的发生率、降低死亡风险、改善患者的远期预后。

“过去的糖尿病治疗理念是通过生活方式干预加二甲双胍治疗。”北京协和医院内分泌科主任肖新华教授说,“现在治疗理念发生了很大变化,不再是过去的以仅仅以降糖为主导,而是要在降糖的基础上兼顾靶器官的获益,如心血管,肾脏等的获益。”

《GLP-1受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识》中明确:在选择药物时应注意心血管安全问题,血糖控制目标值可以适当放宽,选药时应优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物。

肖新华表示,2型糖尿病患者如果合并有心血管疾病(CVD)或评估为心血管疾病高风险,不管糖化血红蛋白是否达标,会优先推荐有心血管保护作用的GLP-1RA或SGLT2i。对于以上人群来说,目前只有度拉糖肽兼顾了一级预防和二级预防的证据。

GLP-1RA周制剂代表度拉糖肽是目前唯一提供2型糖尿病患者心血管疾病一级预防及二级预防证据的GLP-1RA药物。肖教授介绍,从机制上讲,度拉糖肽作为一周一次的GLP-1RA,葡萄糖浓度依赖性调节胰岛素,可以 “智能”降糖,在血糖高的时候,能达到很好的降糖作用,血糖低的时候又能很好控制低血糖的风险,总体显示出良好的安全性。

“此外,合并有慢性肾病的患者,在肾病治疗一线用药的基础上,也可以考虑联合GLP-1RA来进一步地帮助改善肾功能。有肾功能不全者,GLP-1RA的应用也不受限制,该药本身就对肾有保护效应。”他补充到。

据了解,度拉糖肽每周一次自动注射,操作简便,其注射装置的隐形针头设计可以减少患者的注射疼痛和恐惧,且可以在任意时间注射,降糖的同时帮助患者提高用药依从性。长期而言,度拉糖肽还可减轻糖尿病疾病的治疗负担,可帮助广泛的糖尿病患者长期综合获益,助力实现“健康中国2030”的慢病管理目标。

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