【ACC.18热点】聂绍平教授点评TREAT研究

时间: 2018-03-13 11:27:59浏览(271)评论(0)点赞(0)收藏(0)

ACC2018  美国奥兰多现场报道


缺乏条件进行PCI手术的地区,药物溶栓治疗是ST段抬高型心梗(STEMI)患者再灌注治疗的重要手段,并需要接受阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板治疗。与氯吡格雷相比,替格瑞洛可进一步降低血小板活化作用,从而有可能进一步降低血栓形成风险。迄今为止,尚无大型临床试验评价替格瑞洛在接受溶栓治疗后的STEMI患者中的安全性和疗效。


第67届美国心脏病学会(ACC)年会上重磅发布的TREAT研究的早期结果填补了替格瑞洛应用于STEMI溶栓患者的证据空白。研究结果揭示,在药物溶栓的STEMI患者中,30天内替格瑞洛组大出血发生风险非劣于氯吡格雷组,即替格瑞洛组并不高于氯吡格雷组,为替格瑞洛在STEMI患者的安全使用提供重要支持。


研究结果公布后,首都医科大学附属北京安贞聂绍平教授接受“心在线”邀请对该研究进行了解读。 


研究介绍


研究设计

TREAT研究是第一项关于STEMI溶栓患者应用替格瑞洛的大型国际多中心、开放标签、盲法评定的非劣效随机对照临床试验,旨在比较替格瑞洛和氯吡格雷在接受了溶栓治疗的STEMI患者中的安全性和疗效。


该研究共纳入10个国家、年龄为18~75岁、发病24小时内的确诊为STEMI并接受溶栓治疗的3799例患者,其中1249例患者来自于中国的16个省47家医院。


患者按照1:1的比例随机分为替格瑞洛组(急性心肌梗死发生后24小时内尽早给予替格瑞洛180mg口服,之后90mg bid维持)和氯吡格雷组(急性心肌梗死发生后24小时内尽早给予氯吡格雷300mg口服,之后75mg qd维持),计划随访时间12个月。


研究终点包括:①一级安全性终点:替格瑞洛和氯吡格雷在溶栓后30天内的大出血风险(TIMI 标准定义的大出血事件)。②二级安全性终点:溶栓治疗后6个月、12个月时,评价替格瑞洛和氯吡格雷的任何级别出血风险(根据TIMI、 PLATO、BARC标准定义的大出血和小出血);根据TIMI标准定义的小出血事件;同时,将根据PLATO标准定义的大出血事件作为独立安全性评价指标。③二级疗效终点:替格瑞洛和氯吡格雷在溶栓后30天、6个月、12个月内的主要心血管病事件风险(血管性死亡、心肌梗死、再发心肌缺血、卒中、短暂性脑缺血发作或其他动脉血栓事件)(图1)

 

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图1 TREAT研究设计


研究结果

该研究目前完成了30天随访,12个月随访正在进行中,结果将在2019年报道。目前的研究结果显示,替格瑞洛组和氯吡格雷组分别有0.73%和0.69%的患者发生了TIMI定义的大出血,达到非劣效统计学差异(HR 1.06,95% CI 0.04[-0.49-0.58],非劣效性P值<0.001,图2)。说明替格瑞洛30天内的TIMI定义的大出血风险与氯吡格雷相近,并未增加30天内的大出血风险。

 

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 图2  TREAT研究一级安全性终点结果

 

替格瑞洛与氯吡格雷的次要安全性终点,即BARC分级和PLATO分级定义的大出血风险以及致死性出血和颅内出血的发生率相近(图3);但接受替格瑞洛治疗的患者中轻微出血的发生率明显增高(图4)。两者的疗效终点无统计学差异(图5)。

 

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图3 TREAT研究安全性终点

 

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图4  TREAT研究安全性终点

 

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图5  TREAT研究疗效终点


专家点评


自PLATO试验发表以来,替格瑞洛逐渐成为急性冠脉综合征(ACS)首选的P2Y12受体抑制剂。由于缺乏有力的循证医学证据和潜在的出血风险,替格瑞洛不被推荐用于溶栓治疗的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者。TREAT研究结果的发布为替格瑞洛在溶栓治疗患者中的应用提供了新证据。


替格瑞洛用于溶栓治疗患者的安全性

TREAT研究结果显示,无论是以TIMI定义,还是以PLATO或BARC定义作为评判的30天大出血的标准,替格瑞洛组均非劣于氯吡格雷组,而PLATO定义的小出血发生率在替格瑞洛组显著升高(3.24% vs 2.01%,P=0.02)。然而,TREAT研究结果的发布并未完全解答替格瑞洛用于溶栓治疗患者的安全性问题。TREAT研究仅纳入溶栓治疗后的患者,溶栓治疗前服用替格瑞洛的安全性仍不清楚;溶栓治疗后的3~4h体内纤溶系统被激活,替格瑞洛能否在这一时期使用也值得关注。此外,TREAT研究排除了高龄(≥75岁)、心源性休克、血流动力学不稳定等患者,对于这类高危患者溶栓后是否能用替格瑞洛仍需进一步研究。


替格瑞洛用于溶栓治疗患者的疗效

TREAT研究结果显示,与服用氯吡格雷的患者相比,使用替格瑞洛的患者并未降低主要不良心血管事件(MACEs)的发生率。为什么在TREAT研究中,替格瑞洛没有像在PLATO研究中一样显著降低MACEs的发生率?


可能原因如下:①样本量偏小。TREAT研究是一项非劣效随机对照临床试验,主要终点为替格瑞洛和氯吡格雷在溶栓后30天内的大出血风险。与PLATO研究(纳入18624例患者)相比,本研究纳入的样本量较小(纳入3799例);②随访时间短。本次发布的TREAT研究结果为30天随访结果。尽管替格瑞洛组并未显著降低30天MACEs的发生率,但仍有下降的趋势(4.0% vs 4.3%,P=0.57)。该研究6个月和12个月的随访结果值得期待;③延迟使用替格瑞洛。两组从发病到服用替格瑞洛的平均时间均超过14h(两组从发病至溶栓的平均时间均约2.6h,两组开始溶栓至随机的平均时间约为11.5h),ATLANTIC研究在院前或导管室中便开始使用替格瑞洛。④约90%的入选患者已接受氯吡格雷预处理,而氯吡格雷的预处理可能影响替格瑞洛的疗效;⑤随机分组至氯吡格雷组的患者并非都追加氯吡格雷。随机分至替格瑞洛组的患者,按推荐剂量使用替格瑞洛负荷量(180mg);对于随机至氯吡格雷组的患者,是否追加300mg氯吡格雷由研究者根据是否行PCI和当地指南决定。⑥PLATO研究和ATLANTIC研究均提示减少支架內血栓的发生是替格瑞洛的获益的重要原因,而TREAT研究中院内PCI率仅为56%。院内PCI率偏低也可能是影响替格瑞洛疗效的原因之一。


总体来说,TREAT研究为替格瑞洛在溶栓治疗患者中的应用提供依据,但仍有诸多问题未解答。替格瑞洛能否在溶栓前常规上游使用、与溶栓联合使用的最佳给药时机、以及与氯吡格雷相比孰优孰劣均有待进一步研究。由于绝大多数入选患者已接受氯吡格雷预处理,本研究更多反映的是在已经使用负荷量氯吡格雷的患者,从氯吡格雷切换到替格瑞洛并不劣于延续使用氯吡格雷。替格瑞洛在溶栓治疗患者中使用是否安全、有效未来还需进一步研究。


专家简介

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聂绍平,教授,主任医师,博士研究生导师,欧洲心脏病学会专家会员(FESC),美国心血管造影和介入学会国际会员(FSCAI)兼全球董事。2017年国家百千万人才工程国家级人选,并被授予“有突出贡献中青年专家”荣誉称号,2017年北京市医管局“登峰”人才。现任首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心主任、心血管急重症学科带头人,兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委暨指南与共识工作委员会主任委员、长城国际心脏病学会议执行主席,中国肺栓塞救治团队(PERT)联盟主席,中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会副主任委员、中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组副组长、北京心脏学会副会长、北京医学会心血管病学分会心血管急重症学组组长、首都医科大学心血管病学系副主任等职。主要从事心血管急重症、急性冠脉综合征相关的临床与研究及技术研发等工作。在国内率先推广肺栓塞团队救治理念,并组建中国肺栓塞救治团队(PERT)联盟。主持或参与ISCHEMIA、BleeMACS、SF-STEMI等十余项国际或国内多中心临床试验。承担科技部863大数据重点专项1项、国家自然科学基金面上项目3项及省部级重点项目4项。国内外发表学术论文300余篇,其中SCI论文60余篇,主编学术专著8部,参编40余部。


来源:心在线



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