这项关于血压与痴呆风险的研究,为何带来截然相反的理解?

时间: 2018-08-02 15:47:21浏览(1273)评论(1)点赞(2)收藏(0)

最近有一项关于控制血压与痴呆风险的研究,在医学界引起了不小的兴奋。在芝加哥举行的美国阿兹海默病学会国际会议(AAIC 2018)上公布了这项研究,结果显示通过强化强压,可显著降低轻度认知障碍(MCI)的风险,也能降低MCI和痴呆的合并风险。

所谓轻度认知障碍,简称MCI,是指记忆和思维能力轻度下降,但还没有影响到日常生活。MCI可能发展为痴呆,也可能恢复正常,或者保持现状。

而痴呆,则是指记忆和思维能力的下降影响到了日常生活,包括阿兹海默病、血管性痴呆、混合型痴呆等。

这项大规模、长期临床试验的结果提供了迄今为止关于通过治疗高血压来降低MCI和痴呆风险的最有力证据,而高血压是全球心血管疾病的主要原因之一。

在AAIC 2018上,维克森林大学医学院老年医学系主任、内科学和流行病学教授Jeff D. Williamson博士及其同事报告了收缩压干预试验(SPRINT)中有关痴呆和认知功能下降风险的初步结果。

SPRINT研究大家可能并不陌生。这是一项随机临床试验,比较了管理老年人高血压的两种策略:收缩压目标低于120 mm Hg的强化策略与针对收缩压目标低于140 mm Hg的标准治疗策略。SPRINT研究在2015年11月发表于《新英格兰医学杂志》,显示强化血压控制降低了心血管发病率和死亡率的风险,一时引起轰动。SPRINT研究为2017年美国心脏学会和美国心脏病学会的高血压临床指南提供了有用的信息。

SPRINT的“降压与记忆和认知”子研究(SPRINT MIND)分析了治疗达到较低的血压目标值是否能降低发生痴呆和/或MCI的风险,并减少磁共振成像(MRI)显示的大脑白质病变的总体积。

研究对象为9361名患高血压的老年人,其心血管风险升高(基于Framingham风险评分),但未诊断出糖尿病、痴呆,既往也没有卒中史。受试者平均年龄为67.9岁(35.6%为女性),8,626人(92.1%)完成了至少一次随访认知评估。在SPRINT MIND中,主要终点是新发的疑似痴呆。次要终点包括MCI,以及MCI和/或疑似痴呆的复合终点。每项终点都由专家组裁定,而专家组不知道患者分在哪个治疗组,这样可以避免心理因素对评判结果的影响。

SPRINT研究的受试者招募工作始于2010年10月。2015年8月,在中位随访时间3.26年后,因强化降压治疗组心血管疾病(CVD)获益明显而提前终止研究,但认知评估一直持续到2018年6月。

疗效

在研究过程中,通过高血压药物治疗,以及鼓励改善生活方式,来将受试者的血压控制到目标值。强化治疗组受试者的药物每月调整,以收缩压低于120 mm Hg为目标。而对于标准治疗组的受试者,调整药物使收缩压达到135至139毫米汞柱。

在SPRINT MIND研究中,研究人员发现强化血压治疗组新发MCI病例的发生率降低了19%(P=0.01)。强化治疗组与标准治疗组相比,MCI加可能的全因痴呆的合并终点事件减少了15%(P=0.02)。但是,单独的疑似痴呆没有显著减少(HR=0.83,P=0.10)。

安全性

根据2015年11月26日发表于NEJM的论文:

强化治疗组有1793名受试者(38.3%),标准治疗组有1736名受试者(37.1%)发生严重不良事件(强化治疗的风险比为1.04;P=0.25)。

强化治疗组发生率高于标准治疗组的严重不良事件为低血压、晕厥、电解质异常,以及急性肾损伤或急性肾衰竭,但不包括造成伤害的跌倒或心动过缓。

在门诊就诊时评估的体位性低血压在强化治疗组显著较少。

被归类为可能或肯定与干预有关的严重不良事件,在强化治疗组有220名受试者(4.7%)发生,标准治疗组有118名受试者(2.5%)(风险比,1.88;P<0.001)[但两组SAE总数无差异]。

不良事件差异的程度和模式,在75岁或以上受试者中与总体队列中相似。

“这些结果支持积极控制血压的策略,特别是对于大于50岁的人。”Williamson博士说。他指出SPRINT-MIND的一个特别优势是纳入了不同人种的受试者。

SPRINT MIND研究的MRI结果

在AAIC 2018上报告的相关摘要中,来自费城宾夕法尼亚大学的Ilya Nasrallah博士报告了673名SPRINT MIND受试者的初步结果,这些接受了脑磁共振成像(MRI)。主要结果包括总白质病变(WML)体积和总脑容量(TBV)的变化。454名(67.4%)受试者在随机分组后3.98年中位随访期时接受了随访MRI检查。

在本项子研究中,两个治疗组的WML体积均增加,但强化治疗组的增加明显较少。脑总体积的变化无显著差异。

与标准治疗组的0.92 cm^3相比,强化治疗组的WML体积增加值为0.28 cm^3(平均差=0.64 cm^3,P=0.004)。

强化治疗组TBV下降了27.3 cm^3,而标准治疗组下降了24.8 cm^3(平均差=2.54 cm^3,P=0.16)。

白质病变常常意味着小血管疾病,并与卒中、痴呆风险和死亡率升高有关。虽然白质病变被认为会增加血管性痴呆的风险,但它们也可能是阿兹海默病的危险因素。痴呆患者可能同时患有阿尔茨海默病和脑白质病变。研究证明,当出现不止一种与疾病相关的大脑变化时,认知后果更为严重。

争议

Williamson博士说:“这是第一个证明单独MCI新发病例减少和MCI加全因痴呆综合风险的随机临床试验。”

“这项研究比以往任何时候都更加确凿地表明,人们可以采取一些措施——特别是关于心血管疾病的危险因素——来降低患MCI和痴呆的风险。”美国阿兹海默病学会首席科学官Maria C. Carrillo博士说,“为了在全球范围内减少新发MCI和痴呆病例,我们必须尽我们所能——作为专业人员和个人——将血压降低到本研究指出的水平,我们知道这对降低心血管风险是有益的。”

“未来可能通过结合药物与干预可改变的危险因素,对人进行整体治疗,来减少MCI和痴呆——就像我们现在在心脏病领域所做的那样。”Carrillo博士建议。

许多媒体也纷纷以“强化降压能降低轻度认知障碍风险”为标题进行了报道。但是,也有的新闻标题称“强化降压能降低痴呆风险”。长期专注心血管领域的医学记者Larry Husten认为这是对这项研究的过度解读,因为,这项研究的主要终点——降低痴呆风险,其实是一个阴性结果,研究者在会议上报告的是次要终点的结果。

他引用Cedars Sinai医学中心Sanjay Kaul博士的观点,认为这项研究的结果显示强化治疗组与标准治疗组在降低MCI风险上有统计学显著差异,但这个差异在临床上未必有很大意义。另外,计算MCI和痴呆的合并风险,也容易让人误以为强化降压对降低痴呆风险也获得了阳性结果。所以,在解读这项研究的时候一定要谨慎。

来源:康健新视野

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