一文读懂重症胰腺炎的诊断与治疗

时间: 2018-08-21 16:45:14浏览(1988)评论(0)点赞(0)收藏(0)

患者,男性,56岁,因中上腹疼痛、腹胀伴发热2天于3月23日入院。

患者2天前进食肠粉后出现中上腹疼痛,较剧烈,疼痛为持续性伴阵发性加剧,伴有出冷汗、恶心、呕吐,呕吐两次胃内容物,无咖啡样物及胆汁,无心悸、胸闷、咳嗽、咳痰无尿频、尿急、尿痛。到某医院就诊拟诊为“急性胃肠炎”,给予654-2、颅痛定肌注及普鲁苯辛、氟哌酸口服,腹痛稍缓解。但患者第2天进食后中上腹痛加剧,并向腰背部放射,恶心呕吐胃内容物,腹胀伴发热,体温38℃,遂来我院急诊查血淀粉酶758U/L,尿淀粉酶214U/L,即急诊入院。病程中大小便正常,睡眠差,无昏迷抽摘。

既往体检曾发现“胆囊结石”,无腹痛、黄疸病史。否认肝炎、结核、高血压、冠心病、糖尿病、肾病史,无药物、食物过敏史,无外伤、手术史。

体检:T38℃,P96次/分,R22次/分,BP16/10kPa。发育正常,较肥胖,痛苦面容,被动卧位,体检合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、淤点、淤斑,未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及,头颅五官无畸形,颈软,气管居中,肝颈反流征(-),心肺(-)。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见肠形及胃蠕动波,腹部无皮下出血斑,肝脾未触及,中上腹压痛明显,轻度反跳痛,未触及包块,墨菲征(-),上、中输尿管点无压痛,腹水征(±),肝区叩击痛(±),肠鸣音减弱(1~2次分)。生理反射存在,病理性神经反射未引出。

实验室检查:血红蛋白129g/L,白细胞15.0×109L,中性0.87,淋巴0.17,血小板168x109/L。尿常规(-),大便常规(-)。血Na140mol/L,血K3.6mmol/L,血糖6.4mmol/L,血尿素氮8.5 mmol/L,血肌酐110 mmol/L,血Ca22.0 mmol/L。肝功能正常,心电图正常,胸、腹透视(-),血氧分压65mmHg,余正常。

讨论

实习医生A:本例的临床特点:①男性,56岁;②进食肠粉后出现持续性中上腹痛、腹胀伴发热,既往有“胆囊结石”史;③体检:生命征稳定,皮肤粘膜无黄染、淤斑,心肺(-)。腹软,中上腹压痛明显,轻度反跳痛,墨菲征(-),腹水征(士),肠鸣音减弱;④血白细胞15.0x109/L,血尿淀粉酶升高,血氧分压减低,血钙偏低。

实习医生B:根据本例临床特点,可考虑诊断为急性胰腺炎。

教师:本例属急性起病,要按急性腹痛考虑鉴别诊断,应该与哪些疾病鉴别呢?

实习医生C:应按照急腹症与下列疾病鉴别:①消化性溃疡急性穿孔:患者可有消化性溃疡病史,突然上腹痛然后发展至全腹,腹膜刺激征明显,可有板状腹、压痛、反跳痛,肝浊音界消失,腹透可见游离气体,血淀粉酶可轻度升高。结合病史可排除此诊断;②胆结石和急性胆囊炎:常为右上腹痛,伴有黄疸、发热,疼痛可向右肩背部放射,体检右上腹局部压痛、反跳痛,墨非征(+),本例虽体检发现“胆囊结石”,但结合病史仍可排除胆绞痛;③急性肠梗阻:阵发性腹痛伴恶心、呕吐,肛门停止排气、排便,体检腹部可见肠形或胃肠蠕动波,肠鸣音亢进,血淀粉酶可轻度升高。结合病史腹透也未见肠道气液平,因此可排除此诊断

实习医生D:还应与急性心肌梗死和肠系膜血管栓塞鉴别,结合病史及心电图可排除上述疾病。

教师:很好。除上所述外,还应注意与肾绞痛、高位阑尾穿孔、糖尿病酮症酸中毒、急性胃肠炎等鉴别,急性胰腺炎又分为急性水肿型胰腺炎和急性出血坏死型胰腺炎,本例属于哪一型呢?

实习医生E:属于急性水肿型胰腺炎。

实习医生P:我不同意。本例为56岁老年病人,原有“胆囊结石”病史,进食肥腻饮食后中上腹痛、腹胀伴中度发热;体检中上腹压痛明显,轻度反跳痛,腹水征可疑,肠鸣音减弱;实验室检査:白细胞15.0×109/L,明显升高,血钙偏低,血氧分压降低。因此我认为本例应高度怀疑急性出血坏死型胰腺炎。

教师:正确。急性出血坏死型胰腺炎可由急性水肿型胰腺炎演变而来,也可以一开始就表现重症,表现为剧烈腹痛、腹胀、高热、出血、休克、胰腺脓脚或假性襄肿、肠麻痹、胰性胸腔积液、腹水、腹膜炎,以及心、肝、脑、肺、肾功能异常或衰竭表现,甚至可表现为猝死。对本例如何进一步检查以判断急性胰腺炎的严重程度?

实习医生C:可进行腹腔穿刺明确腹水的性质以及淀粉酶含量的高低,并行腹部B超检查明确胰腺有无出血、坏死以及胆道情况。

实习医生E:还应监测腹痛、腹部体征以及血常规、血钙、血糖和血气分析的改变,对胰腺应最好行CT检查,因为病人有肠麻痹以及本身肠气干扰,B超检查常常分辨不清。

教师:很好。在对本例监测生命体征、尿量以及腹痛、黄疸、腹部体征的基础上,对本例如何治疗呢?

实习医生H:首先是抑制胰液分泌。应给病人禁食、胃肠减压,以减少胃酸对胰液分泌的刺激,还应给H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌。本例为重症,应给予质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克)静脉推注。病人腹痛剧烈可予阿托品或654-2肌注止痛并阻断M胆碱受体抑制胰液分泌。

教师:肌注阿托品虽然可止痛,抑制胰液分泌,但阿托品的副作用抑制肠蠕动、尿潴留可能会加重病情,因此不宜应用。止痛可考虑肌注颅痛定、杜冷丁等。另外本例为重症,应选用生长抑素施他宁或其人工合成物奥曲肽(善得定)静脉点滴以减少胰液分泌,保护胰腺细胞。

实习医生B:本例病人原有“胆囊结石”病史,属胆源性胰腺炎,现属重症,中度发热,应选用强效、广谱抗生素如头孢哌酮、头孢噻甲羧肟以预防继发感染。

实习医生C:病人有低氧血症,应给予吸氧,因重症胰腺炎出血、坏死、渗出比较多,应注意维持血容量,适当输新鲜血、血浆或白蛋白,注意纠正水电解质酸碱失衡以及对症营养支持治疗。

教师:很好。急性胰腺炎属化学性炎症,本身无细菌感染,但当腺严重水肿、出血、坏死,机体抵抗力降低,肠道细菌可造成继发感染。因此对腹痛严重、重症倾向、中度发热和胆源性胰腺炎病人应早期给予强力、广谱抗生素以控制或预防感染,对长期应用抗生素者还应注意防止真菌感染。因为重症出血坏死型胰腺炎长期禁食,所以应重视营养支持。那么病人能否静脉使用脂肪乳剂呢?

实习医生A:本例病人为重型胰腺炎,又属胆源性胰腺炎,且体形肥胖,因此不能使用脂防乳剂,以免刺激胰液分泌。

教师:正确。急性胰腺炎病人能否输注脂肪乳剂,尚无统一看法。一般来说,对腹痛严重、胆源性胰腺炎、高脂血症以及重症倾向者,主张不给脂肪乳剂,以免刺激胰液分泌,加重病情。本例病人有腹水,对胰性腹水是给予利尿治疗,还是采取其他治疗措施?

实习医生D:胰性腹水因含有大量淀粉酶、坏死物质和血管活性物质,可造成全身中毒症状和脏器功能异常或衰竭。因此不能采取常规利尿治疗,而应采取腹腔灌洗以清除渗液。

实习医生E:还可采取腹膜透析治疗大量腹水或急性功能衰竭。老师,急性出血坏死型胰腺炎是否应早期手术,切除坏死胰腺,其手术治疗的适应证是什么?

教师:对急性出血坏死型胰腺炎的治疗,首先是密切观察,监护病情,从而进行及时合理、有效的综合治疗,除非发生致命并发症和胆总管结石经非手术治疗失败者,一般不主张早期手术。外科手术适应证为:①出血坏死型膨腺炎经内科治疗无效时;②胰腺炎并发脓或假性囊肿感染;③明确胆道疾病而内镜治疗失败,黄疸逐渐加深;④胰腺炎合并大出血、穿孔。

通过本例,我们应注意以下几个问题:

(1)应积极治疗胆道疾病预防胆源性胰腺炎发生,切忌酗酒、暴饮暴食。

(2)对腹痛不剧烈甚至无腹痛或血清淀粉酶不增高者尤其应加以注意,以免误诊。

(3)对急性胰腺炎严重度的预测,应根据多项临床指标、腹腔穿刺、影像学检查及实验室检查综合判断,尤其要注意动态观察病情。

(4)对急性出血坏死型胰腺炎在有效而全面的监护下,进行及时、合理而有效的综合治疗及对症营养支持,并在内科治疗无效时及时转外科手术治疗。

来源:医谷

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