肿瘤多学科诊疗:一场打破医院、科室“高墙”的试验

时间: 2018-08-31 15:24:51浏览(2139)评论(0)点赞(0)收藏(0)

31岁的肿瘤患者丁宁(化名),自确诊晚期结直肠癌以来,已经多从老天爷那里“赚”到了1000天了。

面对直肠里一块明显隆起的实体肿瘤,以及向肝部转移的癌细胞,按照先前的“医学脚本”,她以为自己只能活3~6个月。承受“生命倒计时”的重压,丁宁没有把时间浪费用在各个医院、科室之间的奔波路途中,也没有被误导进行各种“偏方”治疗。在熬过连续一年的手术、化疗、介入手术的联合治疗之后,她已经实现了“无癌生存”——至今连续三年的影像检查中,再也没有被检出癌细胞(cancer free)。

丁宁创造了“癌后长期生存”的奇迹,其中一个重要因素,在于她采纳了北京大学肿瘤医院的多学科诊疗(Multi-discipline Treatment,MDT)模式。来自肿瘤内科、肿瘤外科、介入科、中医科的医生对病情进行“多堂会诊”,并形成了统一的、更为有效的整体诊疗决议。正是因为“医生围着患者转”,丁宁不再需要提前几周预约每个科室的“大专家”,也不再需要为几个“大专家”之间的分歧而纠结不已。

北京大学肿瘤医院副院长、中国医师协会MDT专业委员会主任委员沈琳教授告诉健康点,多学科诊疗模式正从北京大学肿瘤医院的前沿探索,拓展到“百城行”活动中的全国医院MDT倡导和推广,并在国家卫生健康委员会的指导下,启动肿瘤MDT诊疗试点医院建设的“星火计划”项目,探索适合中国国情的MDT模式,带动全国医院开展MDT服务,提高全国肿瘤等疑难复杂疾病的整体诊疗水平。

“为了患者获益最大化,谁有理,听谁的。”

多学科诊疗并不是什么革命性创新,它只是对医学专科发展到极致后的一次拨乱反正。

现代肿瘤医学发展至今100多年,从最早的外科手术到介入式(微创)手术,从化疗药、靶向药再到免疫肿瘤(I-O)治疗药物,从西医药到现代中医药治疗。

2017年,在国家卫生健康委员会中国人口宣传教育中心指导下,在百时美施贵宝的战略支持下,财新健康点、中国抗癌协会康复会联合发起的《中国肿瘤患者服务升级研究报告》显示,医院各科室内缺乏顺畅的转诊体系。在诊断阶段,25%受访者反映,在医院内部不同科室之间的转诊不顺畅。在治疗阶段,33%的受访者反映,需要自己去不同科室/地方重复排队挂号。72%的受访者呼吁,医院内部不同科室之间做好协调,让肿瘤患者更快进入下一步治疗。

以肺癌为例,患者通常需要在呼吸科、胸外科查出肺部异常,在影像科通过影像学检查、在病理科通过病理学检验确诊肺癌,随后在肿瘤科(或更细化的化疗科、放疗科、介入科、中医科)进行某一种或多种疗法的治疗。

在肿瘤医学的亚学科不断分化的时代,如何建立一个跨学科的协调机制?如何降低患者在选择治疗方案时的决策成本?多学科诊疗应运而生。根据北京大学肿瘤医院的定义,这是针对某一器官或系统疾病,至少来自两个以上学科固定的专家构成工作组,通过定时、定址的会议,有计划、合理的为病人提出最科学的诊疗建议的工作模式。

在购买“专家会诊”服务项目之后,丁宁获得了一次病例被“大专家”们集中讨论的机会。由于丁宁属于晚期癌症的复杂疑难病例,她的病例引起许多“医学学霸”们的好奇和热议:丁宁每次介入治疗之后的腹部烧灼样疼痛怎么缓解?术后出现癌细胞的肝转移怎么控制?化疗后发生严重恶心、呕吐、白细胞减少等耐受性短板怎么补齐?最终,北京大学肿瘤医院不同科室的专家们取得一致意见,并在丁宁身上应用取得良好的疗效。

多项科学研究已经表明,MDT有助于改善患者的生存获益,降低患者的院内科室转诊数。一项针对胃肠道肿瘤患者的研究结果显示:MDT诊疗方案将胃肠道肿瘤患者的局部复发率从11.11%降低到3.96%(P=0.042),并显着提升患者无进展生存期及五年总体生存率。

为开好每周一次的消化道肿瘤院级MDT讨论会,北京大学肿瘤医院要安排专职工作人员:MDT举行前,要汇总诊疗数据;MDT举行中,要上台讲解案例,并回应参会主任医师的提问;MDT举行后,要对患者的治疗进展进行随访。这些工作,都由一位轮值的协调员完成。协调员既可以是住院医师、中青年骨干,也可以是外院派来交流的访问学者。

尽管北京大学肿瘤医院允许主治医师、住院医师、研究生、进修生参会,甚至欢迎合作医院(如北京大学深圳医院、河北医科大学第四医院)通过远程视频接入,但MDT讨论会的决策人员,至少需要具有副高职称,以学科带头人为主、学科骨干为辅。

面对学派林立的医学“大拿”们,北京大学肿瘤医院医学伦理委员会主任李洁认为,一个理想的MDT需要足够开放、平等,参与医生不分工作年限、行政级别、职称等级,都应该获得发言机会,既总结成功经验,也总结失败教训。甚至,对于同事们、前辈们“不太合理”的治疗方案也要直接纠正。最终,只要是为了患者获益最大化,谁有理,就听谁的。按照价值医疗的理念,这一切都是为了“一长一高”——延长患者的生存期,提高患者的生活质量。

2018年6月,随着首个免疫肿瘤(I-O)药物纳武利尤单抗在中国获批上市,创新药物的个性化治疗也对MDT提出了更高要求。健康点了解到,北京大学肿瘤医院为此启动了消化道肿瘤MDT I-Opening项目。一方面,在MDT举行前,通过每月1~2次的院内和在线授课,学习免疫治疗最新研究成果和临床案例;另一方面,在MDT举行后,为患者推荐更加清晰的诊疗建议和执行流程,并通过微信公众号推送免疫肿瘤治疗、心理治疗等相关主题的患者教育材料。

“医生的天职是抢时机治病,不是抢病人。”

丁宁非常庆幸, 自己“患者旅程”的第一站,就来到了一家治疗规范化程度高的大医院。她听说,一些病友就没有那么好运了,即便来到一家省级大医院,遇到了“山头林立”的“大专家”,纷纷向他们“推销”本科室的诊疗方案。由于这些方案又在科学上缺乏可比性:接受哪个方案的治疗,能让自己的生存期更长、生存质量更高?这常常让新确诊的肿瘤患者无所适从。

一位在肺癌病友群内的活跃患者告诉健康点,在确诊后,大部分恶性肿瘤患者选择多挂几个专科的“专家号”,或者从市医院,到省会医院,再到北上广等大城市医院,只能多跑几家医院。这不仅增加了差旅、住宿费用的负担,而且延误了治疗进程。

国内某知名肿瘤专家表示,其门诊中约有40%的患者来之前“走错门”。而一些科室和医务人员也在“将错就错”。有肿瘤临床专家认为,我国肿瘤患者目前普遍的诊疗模式是,谁第一个抓到谁看,外科抓到外科看,内科抓到内科看,中医抓到中医看。患者在这样的治疗模式下,有可能接受重复检查、过度治疗、非恰当治疗、或错过最佳治疗时机。

在国家卫生健康委员会中国人口宣传教育中心指导下,在百时美施贵宝的战略支持下,财新健康点、中国抗癌协会康复会联合发起的《中国肿瘤患者服务升级研究报告》显示,72%的受访者呼吁,医院科室之间做好协调,让肿瘤患者更快进入下一步治疗。

“医生的天职是抢时机治病,不是抢病人。”沈琳教授告诉健康点,对于工作长期高饱和度的北京大学肿瘤医院,医生不存在抢病人的动力。更重要的是,对大型教学型医院的医生来说,实现诊疗的规范性是底线,不断进行医学攻坚是高线。这和基于科室的经济利益做出的临床决策,有着本质的不同。

实际上,从2005年成立了集体研讨的消化道肿瘤兴趣小组,到2009年成立了消化道肿瘤的院级多学科诊疗,再到2010年成立由北京市多家医院自愿参与的北京市消化肿瘤MDT,北京大学肿瘤医院的MDT模式幸运地得到了医院领导的支持,并推动人员架构、协作原则、运行形式实现定型。

一路走来,主治医师从独立行使诊疗方案制定权,到必须与其他MDT参会专家分享诊疗方案制定权。但中国医师协会MDT专业委员会秘书长陆明认为,MDT不仅不会给科室之间带来矛盾,还加强了院内各学科之间的协作和交流。由于各科室医生的医技水平随着MDT而提高,参与MDT专家的凝聚力也得到加强。

定型的制度,保证了主治医师对MDT决议的高执行度。一项对医院MDT执行程度的研究显示,如果MDT形成的决议得到全部执行,将有96%的患者达到预期治疗效果;但如果只是部分执行,则只有37.5%的患者达到预期治疗效果。

不过,沈琳教授也提醒,不同癌种、不同分型、不同分期都对治疗方案提出了不同需求,因此MDT也需要因地制宜地应用。比如:对于复杂、疑难的跨学科病例,建议强制要求MDT;对于已有明确治疗规范的病例,则适合推广规范化治疗,根据患者需求自愿进行MDT。

“星火燎原”

各类指标显示为“临床治愈”的丁宁,在朋友圈发了一篇5000字长文:“活蹦乱跳回到大家面前,大吼一声‘我回来了’。”但让她感慨的是,和自己一样为晚期结直肠癌患者的好几位病友,微信朋友圈“已经永远不再更新了”。

即便北京大学肿瘤医院已经实现了较高的肿瘤治疗规范性,但在全国其他地区特别是基层地区,各种“偏方”“神药”容易趁虚而入,对肿瘤诊疗的规范性带来挑战。丁宁在接受治疗期间,曾赋闲在家,写了一篇专栏吐槽道,一些病友“不知道如何在不同的选项间权衡利弊,把自己的性命押宝在网上碰巧遇见的‘热心人’身上”。

这正是多学科诊疗模式需要在全国范围内推广的初心。通过标准化的诊疗流程的推广,患者在基层医疗机构才能避免出现漏诊、误诊带来的病情延误,或者避免过度医疗带来的就医负担和医保基金浪费。

作为国内首个MDT协作组织,2015年起,中国医师协会MDT专业委员会便启动了“百城行”活动。截至目前,“百城行”活动已覆盖除海南、台湾之外的中国所有省份。在江西九江,“百城行”团队向九江市第一人民医院带去了MDT模式,该院又向九江市下辖的四个县市进一步推广MDT模式。陆明说,“以点带面”实现了“星火燎原”。


肿瘤多学科诊疗覆盖省份,图片来源:中国医师协会MDT专家委员会

2017年底,原国家卫生计生委印发了《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020)》,开辟专门章节,要求“以病人为中心,推广多学科诊疗模式”。2018年5月,经国家卫生健康委员会医政医管局批准,中国医师协会MDT专业委员会启动了“星火计划”,在更多医疗机构探索MDT可推广的模式,计划用2年时间,建立至少50家“肿瘤MDT培训基地”和一定数量的“MDT实践基地”。

随着肿瘤多学科诊疗模式日益普及,肿瘤患者提出了更高需求。上述《中国肿瘤患者服务升级研究报告》显示,73%的受访者呼吁,设立一体化诊疗中心,让医生围着患者转,肿瘤患者不用跑断腿。

最理想的状态当然是,对于肿瘤患者来说,只需要面对同一个寻医问诊的用户入口,只需要面对同一个治疗方案的服务出口。沈琳教授表示,贯彻落实国家卫生健康委员会“让患者少跑腿”的精神,中国医师协会MDT专业委员会也积极引入“互联网+”技术,探索视频专题讲座、线上专科医联体、线上MDT门诊、远程MDT病例点评等创新模式。

不过,陆明提醒,随着线上线下、院内院外MDT模式的大规模推广,需要多方共建保障机制。一是试点医疗机构意识到,MDT能带来患者疗效提升、医疗成本节约等好处,需要为各科室、各医生参与MDT制定激励机制,比如将MDT与医生的绩效工资、工作津贴、职称评定、职务晋升等挂钩。二是财政、物价部门需要尽快制定统一、透明MDT收费机制,或者将MDT纳入医事服务费,或者允许患者自愿申请的高端MDT服务纳入特需服务收费。三是加快推进MDT的多中心前瞻性研究,通过对部分出院患者的长期跟踪,评估各地区、各医院试点MDT之后的患者真实获益,为上述激励机制和收费政策提供可靠依据。

来源:健康点healthpoint

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