防治糖尿病不能光靠“硬顶”，要发动基层量体裁药、因人施治

导语：一百年前，糖尿病还是一个像肿瘤一样可怕的“绝症”，人类闻其色变......

文/李芙蓉

近年来，糖尿病作为威胁我国居民健康的主要慢病之一，已成为重大公共卫生问题。此前，有预测称，一半中国人将成为糖尿病患者。而据数据显示，目前我国仅已确诊的糖尿病患者就有1.29亿，位居全球第一。

但在庞大的患者群体面前，医务人员有多少呢？

据数据显示，截止到2020年底，全国卫生人员总数达1347.5万人，但基层医疗卫生机构仅有434.0万人。由此看出，我国防控糖尿病事业存在严重人力不足的问题！

那么，在这样悬殊的对比和严峻的潜在威胁面前，基层医生如何铸造起对抗糖尿病的“钢铁长城”？如何改善治疗率和控制力不足一半的现状？

为此，好医生网邀请中国人民解放军总医院内分泌科主任医师陆菊明，探讨基层糖尿病的诊疗现状和面临的难点等问题。

众所周知，基层糖尿病患者人数多，但临床诊疗率不高。近年来，国家大力支持要继续以具备医、防、管等能力的复合型医务人员为核心，以高血压、2型糖尿病等慢病患者健康服务为突破口推进基层慢病医防融合。那么，推进基层卫生医疗机构诊疗糖尿病的重点要做哪些工作？难点在哪里？

对此，陆菊明主任认为，基层医疗机构诊治糖尿病在重点工作在于七个方面：

第一，早期发现糖尿病。经过调查发现，我国糖尿病的知晓率只有35%左右，很多人并不知道自己是否患有糖尿病。因此，要通过查体或者一些检查方法提高发现率。2型糖尿病发病较为隐匿，早期大多无症状，但长期发展，就会引起糖尿病的各种相关的慢性并发症。因此，要尽早发现糖尿病。

第二，规范糖尿病治疗。在我国，《中国2型糖尿病防治指南》对糖尿病的诊治有多方面的规范，比如，通过饮食、运动和药物控制血糖；对糖尿病患者宣教，使其认识到糖尿病防治的重要性；监测血糖；排查糖尿病相关并发症的不良因素等。

第三，掌握各种降糖药物的适应症和禁忌症。目前，治疗糖尿病的药物有很多种，如口服药、注射剂和GLP-1受体激动剂等。基层医生要了解不同药物的作用机制、适应症和禁忌症，为不同患者进行个体化用药。

第四，长期随访。糖尿病需要长期治疗，随着病程的延长，患者需要及时调整治疗策略。

第五，开展群防群治。糖尿病患者实行“一帮一”的措施，积极为周围人宣传疾病知识，由此，可以发现更多的患者，进而使其得到有效治疗。

第六，开展医联体。基层医院要积极与上级医院展开交流，将不能处理的患者及时转到上级医院治疗，上级医院则可以将治疗方案分享给基层医院，二者实现资源共享，使患者得到有效治疗。

随后，陆菊明主任也强调，基层医疗机构在诊治糖尿病时，仍然存在以下几个难点：

第一，糖尿病患病率上升快，患者多，但是医生数量相对少很多，同时，基层医疗机构的医生对糖尿病的诊治水平有待提高。由此，基层医疗机构急需一批专业性人才，且迅速提高诊治水平。

第二，患者依从性差。糖尿病是终身性疾病，患者常常对其认识不够，自行中断疾病治疗。然而，短期内将血糖控制在正常水平并不代表疾病痊愈，事实上，要根据不同阶段疾病的发展，调整用药和治疗方案。因此，基层医生要让患者认识到糖尿病的这一复杂情况，建立终身治疗的理念。

第三，治疗糖尿病的医疗费用较高。比如，监测血糖、定期检查糖化血蛋白及肝肾功能等指标。此外，随着病情的加重，糖尿病相关并发症的治疗费用也有所增加。所幸的是，目前，我国已经实施药品集采，将药品价格控制到患者可以接受的程度，从而减轻疾病诊治的经济压力。

第四，三级医院和基层医院的有效交流不充分。尽管近几年来，国家和各地出台了很多政策，但事实上，三级医院和基层医院之间的联系仍然不够充分，很难达到同质化治疗。

由此看来，基层医生是糖尿病防治的主力军。基层医生合理使用降糖药物，为每位患者进行个体化治疗，也尤为重要。那么目前，基层可使用的糖尿病的新型药物和最可靠的药物是什么？其临床应用现状如何？患者接受度如何？

陆菊明主任称，一百年前，胰岛素的发现为糖尿病的治疗带来希望。此后，糖尿病的治疗药物得到了快速发展。目前，临床上可用的降糖药物有快速胰岛素、磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等多种药物，制剂种类丰富，有口服和注射制剂等，价格较低，基本可以满足患者需求。

当前，除1型糖尿病患者仍然多以胰岛素治疗外，2型糖尿病患者大多肥胖、超重，由此，不增加体重或减少体重的降糖药物的选用成为趋势，如二甲双胍、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂等。这些药物除降血糖外，在降低心血管病变和肾脏病变等方面表现良好，且经过国家集采，价格也普遍被基层患者接受。因此，现在上述药物已经很好地用于基层医疗机构的糖尿病患者，使得糖尿病的治疗出现一个较好的机会。

当然，糖尿病的治疗是个体化的。除肥胖患者，对于体型正常或偏瘦的患者，还可以根据病情，选用磺脲类、DPP-4抑制剂、胰岛素增敏剂等多种药物，进而将血糖控制到良好的状态，从而显著降低并发症的风险，如视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等。

有药可用，有药可选，为基层诊治糖尿病带来了很多可能。不过，随着病程的进展，糖尿病患者往往面临着胰岛β细胞功能的逐渐衰退。如此一来，降糖药物的使用计量更加难以控制，这给临床医师带来了巨大的挑战。那么，临床医师如何建立正确的糖尿病治疗理念？如何科学控制降糖药物用量，做到合理用药？

陆菊明主任称，《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》为2型糖尿病的治疗提供了多种路径。其一，首先可以通过饮食、运动等生活方式干预和二甲双胍药物控制血糖，但随着疾病发展，患者胰岛功能减退，血糖控制不理想，则可以采用另外的口服降糖药，如磺脲类、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂等。

如果上述方案仍然不理想，则有必要启用胰岛素注射剂。现在，国内多使用4种基础胰岛素注射剂，如甘精胰岛素（甘精胰岛素100U/mL和甘精胰岛素300U/mL）、地特胰岛素、德谷胰岛素。通常情况下，在口服降糖药控制不理想时，患者可在晚上睡觉前注射上述胰岛素，从而降达到控制血糖的目的。当然，如果在加入基础胰岛素后，血糖控制仍不理想，则需调整剂量。

其二，如果上述干预生活方式及使用二甲双胍的降糖方式无法使血糖达标，患者出现心脑血管病变、糖尿病肾病等并发症时，就要选用限定药物，如SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂，从而减少大血管病变的发生，延缓糖尿病的发展。

总之，糖尿病需要终身治疗，基层医生要根据患者的病程进展，制定个体化的治疗方案，以多途经控制血糖，降低糖尿病并发症的风险，使患者受益。

专家简介

陆菊明  主任医师

解放军总医院内分泌科主任医师

中国老年医学学会医养结合促进委员会专家委员会副主任委员

北京高血压防治协会副会长

中国糖尿病杂志副总编

曾担任解放军总医院内分泌科主任、中华医学会糖尿病学分会副主任委员、解放军医学会内分泌专业委员会主任委员。

6次参与编写《中国2型糖尿病防治指南》。

1998年获吴阶平-杨森医学研究奖。