中晚期肝癌系统治疗策略探讨分享

为了进一步总结积累肝癌临床诊疗经验，积极倡导个体化治疗理念，搭建多学科协作平台，由中国医疗保健国际交流促进会、中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤分会主办，拜耳医药保健有限公司协办的"例肝践影一肝癌治疗临床实践交流项目"在全国范围内展开以临床案例为核心的学术活动。本文整理四川省肿瘤医院杨学刚教授总结的精要内容，以示读者。

杨学刚教授介绍目前肝动脉化疗栓塞术（TACE）联合局部治疗或系统治疗已成为中晚期肝癌多学科综合治疗的主要模式。多项研究证实了TACE联合射频消融、微波消融、125I放射性粒子植入以及索拉非尼的OS获益。在二线治疗方面，中国的多中心回顾性研究显示，TACE+瑞戈非尼治疗进展HCC患者的中位OS达14.3个月；另一项回顾性研究则显示，对于一线靶向治疗疾病进展的不可切除HCC患者，TACE联合瑞戈非尼治疗的ORR达62.5%，DCR达81.3%。瑞戈非尼联合TACE机制互补，具有协同作用，值得未来进一步的研究探索。

肝癌治疗领域进展得益于系统治疗突破，新时代全程管理如何排兵布阵成为新的难题。改善总生存期（OS）是肝癌治疗的主要目标，而早期诊断及进展后生存延长，是OS不断延长的重要因素。影像学标准、甲胎蛋白（AFP）水平、Child-Pugh评分以及更及时反应肝功能变化的ALBI分级，都是目前常用的判断疾病进展的手段，在一线治疗期间出现以上任何一种情况的进展，即可考虑换药，让更多患者有机会接受二线治疗。二线治疗的质量对提高患者OS至关重要，无论一线是否联合免疫治疗，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）都是肝癌二线治疗的中坚力量，瑞戈非尼拥有较其他TKI更丰富的作用靶点，国内外最新指南/规范一致高循证级别推荐瑞戈非尼作为原发性肝癌（HCC）二线标准治疗。

《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》目前推荐将瑞戈非尼作为IIb期-IIIb期的唯一标准推荐药物。随着瑞戈非尼进入医保后价格进一步降低，未来会有更多的患者收益。除《规范》外，中国肝癌的系列共识相继发布，为规范的落地实践作出补充，推进多学科诊疗实践，包括《肝癌靶向治疗专家共识(草案)》《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》《肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识》等。

2017年RESORCE研究开启肝癌二线靶向治疗的先例，首次确立了肝癌二线靶向治疗标准。分子结构决定了抗肿瘤活性，氟原子的引入带来了革命性改变，提高瑞戈非尼生物利用度，提高代谢稳定性，延长作用时间，增强抗血管生成、抗肿瘤细胞增殖、抗肿瘤转移、抗免疫抑制的全面抗肿瘤活性。RESORCE研究结果显示：瑞戈非尼二线治疗显著延长生存期，中位OS达10.6个月，索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗中位OS达26个月。全球多项真实世界研究也进一步验证了瑞戈非尼的疗效。

RESORCE研究报告，瑞戈非尼二线治疗晚期肝癌与安慰剂相比，死亡风险显著降低37%；中山大学肿瘤防治中心发表的真实世界研究表明索拉非尼序贯瑞戈非尼可为肝癌患者带来长达35.3个月的显著生存获益。瑞戈非尼全新抗肿瘤细胞增殖、抗肿瘤转移、抗肿瘤血管新生、抗肿瘤免疫逃逸的AAAA作用机制，与免疫治疗具有协同增效的作用，预示着瑞戈非尼在联合用药趋势下的巨大潜力。

靶向和免疫治疗的快速发展帮助许多中晚期肝癌患者通过降期转化治疗获得手术机会。因此，作为一名肝胆外科医生，注意力也从原本的如何做好手术逐渐转向推动系统治疗的发展。但靶向、免疫治疗出现的时间较短，仍需肝癌领域内的专家同仁加强合作共同交流探讨。

本文由李敬东 李波 王文涛审校