中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识解读（下）

三、家庭中老人Hp感染的防控和管理

【陈述８】对家庭中的老年Hp感染者，应当根据个体情况制订Hp感染处理策略。

Hp感染率随着年龄逐渐增加，老年人群的Hp感染率较高，根除治疗可改善老年患者的胃肠道症状，部分阻止或延缓胃黏膜萎缩和肠化生的发生。但目前对老年人根除治疗效果尚存在一定争议。有研究提示，老年人胃肠蠕动清除功能下降，肠道菌群老化，机体消化免疫功能下降，可能在选用经典三联或四联 H. pylori 治疗后，其肠道菌群失调和耐药菌株的优势生长（并呈多重耐药）较年轻人更为明显，从而导致老年人 H. pylori 根除率明显下降¹⁰。同时也有研究表明老年人根除治疗效果与年轻人无显著差别。

另外，老年人群往往伴有一些基础疾病，或长期服用NSAID。因此，在进行Hp根除治疗前，应进行审慎的风险获益评估，并根据患者既往服用药物情况、生理特点、疾病和药物不良反应等，选择个体化、规范化的治疗方案¹²。同时，加强患者教育，明确治疗效果与依从性的重要意义。

三、家庭Hp感染的防控和管理

【陈述９】“以家庭为单位防控Hp感染”是阻断Hp感染和传播的重要策略。

【陈述10】对Hp感染的家庭成员进行共同治疗，有助于减少根除后的再感染。

【陈述11】对胃癌或胃黏膜癌前病变患者，应对其共同生活的家庭成员进Hp筛查。

我国由于经济发展不均衡及对Hp感染危害认识水平的不同，目前推荐两种策略： ①“检测和治疗”：该策略是针对未经调查、有消化不良症状的年轻（年龄＜60岁）患者，在低Hp 感染率地区具有成本效益，但不适用于有报警症状或年龄较大（≥60岁）的患者。②“筛查和治疗”：该策略适用于Hp感染率较高的地区，或有胃癌家族史、有报警症状且生活在胃癌流行地区的患者¹。但随着新研究结果的出现，以上两种策略对于Hp的防控稍显不足。

共同生活的家庭成员由于生活习惯相似、共用生活器具、密切接触等原因可能导致Hp在家庭成员之间的传播，这也是部分患者Hp治疗失败的原因之一。国内外已有小规模研究显示，Hp感染的家庭共同治疗可有效切断Hp在成员间传播，并降低复发率和提高治愈率。

正如研究结果提示，防控共同生活的家庭成员间交叉感染可以从源头上减少感染的发生，还能够降低复发率并提高治愈率。因此，“以家庭为单位防控Hp感染”可以作为阻断Hp感染和传播的第3种补充策略（图1）。

图1 幽门螺杆菌感染的诊治和管理策略

胃癌患者的家属是胃癌的高风险人群，应对其进行Hp检测，并对Hp阳性者进行根除治疗；对于家庭中出现胃黏膜癌前病变如萎缩性胃炎和肠化生的患者，也应明确其Hp感染情况，并定期进行内镜检查¹。

“以家庭为单位根除Hp 感染”这一理念也反映在已有的国际共识中。如2018年《曼谷幽门螺杆菌感染处理共识报告》陈述４指出，根除Hp 可降低胃癌的发生风险，应对胃癌患者的家属进行筛查和治疗¹²。2020年关于筛查和根除Hp预防胃癌的台北共识也推荐，在胃癌高发区进行大规模的Hp根除治疗以预防胃癌（陈述6~12），并建议将该措施纳入国民健康保险计划中¹³。

根除Hp可减缓炎症反应向胃黏膜萎缩、肠化生甚至上皮内瘤变发展的进程和降低胃癌发生率。即便进行Hp根除治疗时患者已进入肠化生或上皮内瘤变阶段，亦有较好的预防胃癌的作用（见上篇图2）。对已经手术的胃癌患者，也可减少异时癌的发生。另外，消化性溃疡患者通常也有较高的Hp感染率，与患者共同生活的家庭成员因而也可能有较高的感染风险，应及时检测并对阳性患者考虑予以根除治疗。

【陈述12】我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》提出的治疗方案适用于家庭成员Hp的根除。

【陈述13】Hp首次治疗即根除的理念适用于家庭成员Hp感染的治疗。

随着抗生素的耐药率逐步升高，经验治疗的根除率呈下降趋势。首次根除失败容易导致细菌耐药的产生，使再次治疗时的用药选择范围缩小，甚至引发继发耐药情况，进一步降低群体的根除率。如Hp根除治疗常用的克拉霉素和左氧氟沙星，也用于其他感染性疾病的治疗，因此人群中感染的Hp 常存在原发耐药。应用这些抗菌药物根除 Hp 治疗失败则易产生继发耐药。因此，应尽可能在首次治疗时即成功根除Hp。

根除 Hp 可分为经验治疗和基于药敏结果的治疗，我国临床以前者为主。经验治疗的前提是了解当地的 Hp 耐药性。而我国缺乏全面、系统的 Hp 耐药率监测资料。因为甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的耐药率均较高，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率相对较低。目前仅有前三种药物的监测数据¹⁴。

鉴于我国目前的高耐药现状，除非有铋剂禁忌，我国根除Hp的经验治疗方案推荐尽可能应用我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐的7种四联根除方案（PPI＋铋剂＋2种抗生素）（见图2），疗程为10或14d。

而经验性治疗方案的选择也需结合患者的具体情况，如方案治愈率、药物不良反应、抗生素耐药性、服药的简便性、患者的依从性和治疗费用等多种因素，以取得最佳治疗效果。

图2 我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐的四联根除方案

【陈述14】尿素呼气试验、血清抗体检测和粪便抗原检测适用于家庭成员的Hp 检测。

非侵入性检测包括尿素呼气试验、血清抗体检测和粪便抗原检测，适用于家庭成员的Hp检测，被国内外多部Hp感染处理共识推荐^1-3，需根据其特点和优势选用。

尿素呼气试验检测准确性和特异度相对较高、操作方便、不受Hp在胃内斑片状分布影响，但当检测值接近临界值时需谨慎判断结果，且易受到临床药物使用的影响，如检测前使用过抗生素、PPI、某些中药等，胃内残留食物、胃部分切除术后、胃出血、胃肿瘤、胃黏膜严重萎缩或胃黏膜Hp菌量少也会干扰检测结果，可能导致假阴性和假阳性结果；而血清抗体和粪便抗原检测则不受以上因素影响。

血清抗体检测包括Hp抗体和Hp抗体分型检测，已经在国内广泛开展。对于Hp根除治疗后的患者，由于血清抗体长期存在，无法确认现症感染和用于随访，尿素呼气试验和粪便抗原检测可以弥补以上不足。因此，多种方法结合使用，可有效检测家庭成员的Hp感染。

【陈述15】从公众和社区层面预防Hp 感染的措施应当包括以家庭为单位的综合防控。

【陈述16】在尚无有效疫苗的情况下，预防新生的Hp 感染和根除家庭成员已存在的感染均是较为有效的感染防控策略。

因家庭传播是Hp感染的主要方式之一，“以家庭为单位防控Hp感染”（图3）也成为可行的控制Hp感染的策略。对感染的家庭成员进行筛查、治疗和随访，有望阻断Hp的传播链并防止根除后再感染，但其大规模人群治疗的卫生经济学效益等问题尚有待进一步明确。另外，在公众和社区层面预防Hp感染应当包括基于家庭Hp感染防控的内容，以减少传染源，提高公众对Hp感染的认识、增强预防意识、逐步建立良好的生活方式和习惯，最终达到减轻Hp感染相关疾病和胃癌负担的目的。

图3 家庭Hp感染的防控和管理策

有关Hp疫苗的开发，目前仍处于实验室和临床研发阶段，短期内尚无法应用于临床。因此，国内外Hp感染的防控现阶段仍需使用抗生素控制感染和预防复发。在尚无有效的疫苗可用之前，预防家庭中新生的Hp感染和根除家庭成员已存在的感染同等重要，两者均是较为有效的Hp感染防控策略。

总结

我国首部居民家庭Hp感染防控和管理的共识和意见进一步对我国居民家庭Hp感染和相关疾病的防控提供建议，期待从根源上防控Hp感染、预防胃癌的发生、改善居民健康状况。但Hp的“全家庭感染防控理念”从提出到达成共识仅短短数年，尚有待在今后临床实践和循证医学的基础上进一步完善和修订。

参考文献

10. 伍银桥. 益生菌联合四联疗法治疗老年人幽门螺杆菌感染的临床观察. 中华老年多器官疾病杂志. 2017. 16(6): 418-421.

11. Nguyen CT, et al. Treatment of helicobacter pylori in special patient populations, Pharmacotherapy. 2019. 39(10):1012-1022.

12. Mahachai V, et al. Helicobacter pylori management in ASEAN: the Bangkok consensus report. J Gastroenterol Hepatol. 2018.33(1):37-56.

13. Lious JM, et al. Screening and eradication of Helicobacter pylori for gastric cancer prevention: the Taipei global consensus. Gut. 2020. 69(12): 2093-2112.

14. 刘文忠. 《筛查与根除幽门螺杆菌预防胃癌:台北全球共识》解读. 胃肠病学. 2020. 25(9):544-551.