我国首部关于胃黏膜癌前状态和癌前病变处理策略的专家共识解读

我国首部关于胃黏膜癌前状态和癌前病变处理策略的专家共识解读（上）

编者按：《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识（2020年）》于近日发布，该共识是我国首部关于胃黏膜癌前状态和癌前病变处理策略的专家共识。对该共识的解读与应用对我国胃癌防控具有重大意义，今天我们为大家带来前半部分的解读内容。

胃癌是全球发病率第５位、病死率第３位的恶性肿瘤¹，也是我国最常见的消化道肿瘤，我国每年新发胃癌约41万例²。患有进展期胃癌的病人即使接受胃癌切除手术，平均5年存活率仍低于30%³，如果患者在胃癌早期阶段接受检查与治疗，其5年存活率可高达90%^4,5。近年来，由国家消化系疾病临床医学研究中心（上海）牵头，先后制定适合中国国情的早期胃癌筛查流程和防控建议，对推动我国的消化道早癌筛查发挥了积极作用6,7。

在胃癌筛查流程的实际应用中，通过胃镜检查和病理活组织检查（以下简称活检）证实的慢性萎缩性胃炎（CAG）和上皮内瘤变（IN）等病变状态的比例高达30%⁸。如何应对胃的癌前状态和病变成为胃癌筛查和预防工作中的重要环节，如果在胃癌癌变前就能干预阻断，预防胃癌的发生，将极大改善我国胃癌潜在患者的生活质量。

为此，《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识（2020年）》于近期发布，从胃黏膜癌前状态和癌前病变的定义、诊断和分期、治疗、监测和随访4个方面切入，提出针对胃黏膜癌前状态和癌前病变的诊治要点和随访策略，共形成24条陈述建议，具体内容见表1。

胃黏膜癌前状态和癌前病变的定义【陈述1~4】

1992年Correa提出提出肠型胃癌（占胃癌80％以上）的发生模式为正常胃黏膜→慢性炎症→萎缩性胃炎→肠化生→IN→胃癌（见图1）。IN被称为不典型增生或异型增生，属于癌前病变，包括胃低级别上皮内瘤变（LGIN）和高级别上皮内瘤变（HGIN）。

一项瑞典随访时间长达十年的研究表明，Correa级联反应的所有病理阶段均能导致患者的患癌风险高于普通人群，Cox回归分析显示，与正常人群相比，胃癌风险随着Correa级联反应进展而升高，累积发病率曲线之问的差距也在持续地增长，危害比从黏膜微小病变人群的1.8到异型增生人群的10.9（见图2）⁹。

胃黏膜萎缩和肠化生、胃LGIN是胃癌发生的独立危险因素，为胃癌的发生提供了基础条件，因此将胃黏膜萎缩和肠化生归类为癌前状态，将GIN归类为癌前病变。

胃黏膜萎缩的程度和范围与疾病演变密切相关。胃黏膜萎缩范围越广，发生胃癌的风险越高。早期胃癌可防可治，CAG和肠化生等胃癌前状态患者的防控目标即是避免其进展为HGIN和早期胃癌。

图1 胃黏膜癌前状态进展为胃癌的Correa模式模拟

图2 不同胃黏膜基础病变的胃癌发生率

胃黏膜癌前状态和癌前病变的诊断和分期【陈述5~12】

在胃黏膜出现炎症时，血清PGⅠ和PGⅡ水平增加，而在胃黏膜萎缩时，随着胃底腺黏膜的丢失和主细胞数量的减少，PGⅠ和PGⅡ水平下降，且PGⅠ下降更为明显，因此血清PGR降低。PGR和胃泌素17联合检测已被证实可用于筛查胃黏膜萎缩，包括胃窦或胃体黏膜萎缩，被称为“血清学活检”。胃泌素-17联合血清胃蛋白酶原（PG）测定，其胃癌早诊断率可提高到90%（G-17≤1pmol/L或G-17≥15pmol/L；PGⅠ浓度≤70μg/L且PGⅡ≤7.0）⁶。这种方法可全面评估胃黏膜萎缩情况以及提高胃癌诊断与筛查的准确性。

然而，内镜精查及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标准，通常是先通过白光内镜下确定黏膜存在轻微的颜色改变，不规则微血管往或轻微隆起或凹陷；接下来应用色素内镜、放大内镜、窄带成像、超声内镜、自发荧光成像和激光共聚焦显微内镜等新型内镜技术，提高早期胃癌的诊断率。

普通白光内镜检查对胃黏膜癌前病变的诊断与组织学检查结果之间的吻合率较低，仅为46.8%~67.0%。而高清内镜诊断肠化生的准确率高达88%，灵敏度为75%，特异度为94%。高清染色内镜可明显改善病灶与周围正常组织界限的对比，可清晰显示黏膜微血管和黏膜线管开口形态，能够发现普通内镜下难以发现的平坦型病变或微小病灶。因此，以高清染色内镜为辅助的活检是检测胃黏膜癌前状态或癌前病变的最佳方法。

而高清染色内镜下的“亮蓝嵴”，即位于胃黏膜上皮细胞表面的脑回样结构嵴部的纤细浅蓝色线状结构，对内镜下诊断肠化生有一定提示意义。（见图3）

图3 高清染色放大内镜下的“亮蓝嵴”

高清染色内镜也可以有效辨别LGIN与HGIN。LGIN内镜下可表现为“黑棘皮征”，HGIN病理学表现为腺体密集且结构扭曲增多，细胞异型更明显，导管形态不规则。（见图4）

图4 高清染色放大内镜下LGIN与HGIN

慢性胃炎悉尼标准要求于胃窦、胃角、胃小弯、胃大弯等指定区域进行随机活检，但随机活检会产生抽样误差，无法保证活检的准确性。因此，活检应至少分别于胃窦、胃体和胃角各取1块胃黏膜组织，每个活检样本应收集在单独的标本瓶中并进行标记，有助于提高病理诊断的准确。

在慢性胃炎悉尼标准的基础上，国际上针对胃黏膜萎缩程度和范围的分期、分级标准，提出了OLGA系统（见图5）或OLGIM系统（图6），多项研究已验证采用CAG的OLGA系统或OLGIM系统均能有效判断胃黏膜萎缩的严重程度，并可对患者的胃癌风险度进行分层，有助于对萎缩的监测和随访。

图5 慢性萎缩性胃炎严重程度的胃炎评价系统分期（OLGA系统）

图6 慢性萎缩性胃炎严重程度基于肠化生的胃炎评价系统分期（OLGIM系统）

H. pylori感染是目前预防胃癌最重要的可控危险因素。因此，对于胃癌前病变患者常规行H. pylori感染检测非常必要。

后续内容，请大家持续关注下一期！

参考文献：

1. Bray F, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018. 68(6):394-424.

2. Chen WQ, et al. Cancer incidence and mortality in China. 2014. Chin J Cancer Res. 2018. 30(1):Cancer incidence and mortality in China. 2014. Chin J Cancer Res. 2018. 30(1): 1-12.

3. Isobe Y, et al. Gastric cancer treatment in Japan : 2008 annual report of the JGCA nationwide registry. Gastric Cancer. 2011. 14(4):301-316.

4. 左婷婷，等.中国胃癌流行病学现状. 中国肿瘤临床. 2017.44(1):52-58.

5. Orditura M, et al. Treatment of gastric cancer. World Journal of Gastroenterology, 2014, 20 (7): 1635-1649.

6. 国家消化系疾病临床医学研究中心，等．中国早期胃癌筛查流程专家共识意见．中华消化杂志. 2018.38(2):87-92.

7. 国家消化系疾病临床医学研究中心，等．中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见（2019年，上海）．中华消化杂志. 2019. 39(5): 310-316.

8. Cai QC, et al. Development and validation of a prediction rule for estimating gastric cancer risk in the Chinese high risk population: a nationwide multicenter study. Gut. 2019. 68(9): 1576-1587.

9. Song H, et al．Incidence of gastric cancer among patients with gastric precancerous lesions: Observational cohort study in a low risk western population．BMJ，2015. 351.

我国首部关于胃黏膜癌前状态和癌前病变处理策略的专家共识解读（下）

编者按：《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识（2020年）》于近日发布，该共识是我国首部关于胃黏膜癌前状态和癌前病变处理策略的专家共识。对该共识的解读与应用对我国胃癌防控具有重大意义，今天我们为大家带来前半部分的解读内容。

胃黏膜癌前状态和癌前病变的治疗【陈述13~19】

根除H. pylori可降低胃癌发生的风险，风险降低的程度取决于根除治疗时胃黏膜萎缩的严 重程度和范围。在我国进行的多项人群干预研究均证实根除H. pylori可有效降低胃癌的发生¹⁰。

尽管大量证据表明根除H. pylori有助于逆转胃的癌前状态，阻断Correa肠型胃癌演变进程，但部分研究认为H. pylori根除对Correa进程的阻断可能存在“不可逆点”，即H. pylori根除仅对某阶段病变有逆转效应，超过该阶段则失去逆转效应（见图7）。

图7 根除H. pylori与降低胃癌风险之间的关联

治疗早期胃癌传统的方法是外科根治切除术，但外科手术破坏了胃的正常解剖结构，导致患者的远期生理功能受到很大影响，手术后残胃亦属于癌前病变。ESD具有创伤小、恢复快、费用低和并发症少等优势，是治疗消化道早期肿瘤安全、有效的方式。

第１版欧洲癌前病变指南中仅推荐对内镜下边界清晰的HGIN和早期胃癌行内镜微创治疗,在2019年的欧洲新版指南中将界限清晰的LGIN也列入推荐治疗行列，原因在于LGIN有相当高的恶变风险，且活检中有清晰边界的LGIN在局部非活检区域可能已进展为HGIN或早期胃癌。因此，对内镜下有清晰边界的胃黏膜LGIN，也可考虑内镜微创治疗。

然而，临床研究发现早期胃癌行ESD治疗后，仍有部分患者在胃内其他部位发生新的胃癌（异时性胃癌），其原因可能为胃癌患者的周边胃黏膜存在癌前病变。此外，早期胃癌内镜治疗后原发部位仍有可能复发，因此，推荐早期胃癌行ESD术后伴H. pylori感染者行H. pylori根除治疗，防止胃癌复发和异时性胃癌的发生。

对于非手术治疗，目前高质量研究仍然不足。我国慢性胃炎共识中指出，某些维生素和微量元素硒可能降低胃癌发生的危险性，对于部分体内低叶酸水平者，适量补充叶酸可改善CAG的组织学改变；胃黏膜保护剂可改善胃黏膜屏障，促进胃黏膜糜烂愈合，但对萎缩的改善作用尚有争议。

CAG的中医诊疗共识意见中，将CAG分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证六型，分别采用柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黄芪建中汤、连朴饮、一贯煎合芍药甘草汤、失笑散合丹参饮加减治疗。中成药如胃复春、摩罗丹等主治萎缩性胃炎。

其中，摩罗丹是唯一被纳入欧洲全面管理胃癌前病变的2019年更新的最新指南《胃上皮癌前疾病及病变的管理》中的中成药¹¹。指南中引用的随即对照研究纳入了196 例慢性萎缩性胃炎伴异型增生患者，结果显示摩罗丹可降低异型增生评分，表明摩罗丹治疗异型增生有明确疗效¹²。

胃黏膜癌前状态和癌前病变的监测和随访【陈述20~24】

不同国家地区的经济发展水平和胃癌患病率不同，针对胃黏膜癌前状态的监测方案也有所不同，具体方案见图8。

图8 胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理和监测流

总结

这是我国首部关于胃黏膜癌前状态和癌前病变处理策略的专家共识，即便部分建议缺乏高质量的研究结果作为临床依据，但这部共识对于该类疾病的防控仍然有极大的指导意义，期待其在我国今后胃癌防控工作中发挥积极的作用。

参考文献；

10. Bray F, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018. 68(6):394-424.

11. Chen WQ, et al. Cancer incidence and mortality in China. 2014. Chin J Cancer Res. 2018. 30(1):Cancer incidence and mortality in China. 2014. Chin J Cancer Res. 2018. 30(1): 1-12.

12. Isobe Y, et al. Gastric cancer treatment in Japan : 2008 annual report of the JGCA nationwide registry. Gastric Cancer. 2011. 14(4):301-316.

13. 左婷婷，等.中国胃癌流行病学现状. 中国肿瘤临床. 2017.44(1):52-58.

14. Orditura M, et al. Treatment of gastric cancer. World Journal of Gastroenterology, 2014, 20 (7): 1635-1649.

15. 国家消化系疾病临床医学研究中心，等．中国早期胃癌筛查流程专家共识意见．中华消化杂志. 2018.38(2):87-92.

16. 国家消化系疾病临床医学研究中心，等．中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见（2019年，上海）．中华消化杂志. 2019. 39(5): 310-316.

17. Cai QC, et al. Development and validation of a prediction rule for estimating gastric cancer risk in the Chinese high risk population: a nationwide multicenter study. Gut. 2019. 68(9): 1576-1587.

18. Song H, et al．Incidence of gastric cancer among patients with gastric precancerous lesions: Observational cohort study in a low risk western population．BMJ，2015. 351.

19. 谢勇. 重视根除幽门螺杆菌. 中华消化杂志. 2017. 37(3): 158-161.

20. Pedro Pimentel-Nunes, et al. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update 2019 Endoscopy.

21. Tang XD, et al. Randomized double-blind clinical trail of Moluodan for the treatment of chronic atrophic gastritis with dysplasia. Chin J Integr Med 2016(22): 9-18.