按疗效价值付费，实现双赢：患者少出、医保省钱！

3月11日，上海市发布《关于印发按疗效价值付费试点中医优势病种临床管理规范的通知》（以下简称《管理规范的通知》），要求各试点医疗机构按照《试点中医优势病种临床管理规范（第一版）》（以下简称《管理规范》）开展工作。

早在2022年中，上海市就已经开始探索中医按疗效价值付费。

上海市医保局等部门在2022年8月1日发布的《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》（以下简称《试点工作的通知》），划定了22个试点病种和22家试点医院。

以通俗方式解释，按疗效价值付费，就是指对疾病采取中医诊疗行为，达到其他治疗同等疗效后，即可参照既往其他诊疗手段的付费标准，按照权重付费。

以肛瘘的治疗为例，如果采取手术治疗，患者可能遭受极大的痛苦，还要花费大几千元。但如果采取中医挂线治疗，不仅能够尽可能避免手术带来的痛苦，治疗费用也能少3000-4000元。

对于患者来说，选择中医治疗，术后创伤小，费用大幅减少；对于医院来说，收入并没有减少；对于医保来说，单病种价格降低了，整体支出也相应减少。

《试点工作的通知》表示，旨在推动疾病诊疗按病种定价，能够促进疾病按病种分值付费，确保不同医疗机构对同一病种的治疗费用和分值保持一致。医疗机构在同一疗效标准下花费越少，医保结余越多，医患双方都能获益。

在上述案例中，同样的疾病，充分发挥中医治疗的优势，既保证了同等治疗效果，又降低了医疗总费用。医疗总费用一降，患者花销减少了，医保支出也减少了，还能够规避过度医疗，缓解患者和医保基金的支付压力。

此外，中医优势病种按疗效价值付费，不仅能够节约医保基金，还能够体现医院和医生技术价值，中医诊疗技术也得以推广。

中医优势病种按疗效价值付费，本质上是按照“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”的原则遴选出适宜中医优势病种，达到“同病同效同价”的改革目的。久而久之，能够形成一种正向激励，鼓励医生主动创新，优化中医诊疗方案，降低医疗费用支出。

《试点工作的通知》中，明确了中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术等疗效评价的相关内容，构成了试点中医优势病种临床管理规范。

按疗效价值付费就是在明确疗效的基础上，参照DRG/DIP结算管理，以试点中医优势病种所在DRG/DIP病组的支付标准为基准，合理确定病种支付标准，并实施动态调整，合理体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率。

按疗效价值付费的核心就是疗效评价，为此，《试点工作通知》制定了中医优势病种按疗效价值付费多维度考核办法。以详细的评价指标规则、数据采集及绩效支付办法，根据每个病种所采用的诊治路径或中远期疗效设定评价标准。

上海市在开展试点工作后，持续关注，及时调整工作细节，不断完善按疗效价值付费相关标准。

2024年1月5日，通过印发《关于扩大中医优势病种按疗效价值付费试点范围的通知》，以及组织有序扩大试点机构范围，上海新增了37家医疗试点机构，其中不乏复旦大学附属中山医院等西医综合医院和复旦大学附属肿瘤医院等专科医院；持续新增13个试点病种，其中有10个中医优势病种，还有3个西医病种；还进一步明确了试点工作的要求。

在3月11日印发的《管理规范的通知》中，又补充了一系列要求：

上海市并非唯一施行按疗效价值付费试点工作的地区。

湖南省在2023年8月2日发文通知开展中医优势病种按疗效价值付费，将混合痔、锁骨骨折等22个中医优势病种纳入第一批按疗效价值付费。

甘肃省在2023年12月26日发文通知开展中医优势病种按疗效价值付费改革试点工作，确定了10个中医优势病种为首批实施病种。

与上海不同的是，在试点医疗机构的判定上，湖南省和甘肃省都遵循了自愿原则，即由已开展DRG/DIP付费且具备相应中医优势病种诊疗条件的定点医疗机构，自愿向医保部门提出申请，经审查具备相应资源的，可纳入试点医疗机构范围。

按疗效价值付费，能够促进中医优势病种临床诊疗水平的提升和疗效的优化，还能够促进中西医深度结合，激励更多的临床医师、临床中医师积极参与到中医药优势技术的应用和中医药现代化发展中去，为中医药的传承和再发展提供强大的内驱力。

同时，按疗效价值付费，还能充分发挥中医药技术的优势，缓解疾病带给患者的痛苦，为患者节省医疗费用，为医保基金节省费用。让患者将钱花到提升生活质量上去，提升广大人民群众的幸福感。让医保基金用到刀刃上去，造福更多患者。