重磅！国家医保局发文：2026年实现飞检全覆盖，这些科室成重点

2月2日，国家医保局发布了《国家医疗保障局关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》（以下简称《通知》），对2026年医疗保障基金监管工作做出了部署，明确工作重点（国家医保局，2026）。

国家医保局提出，2026年要持续开展医保基金管理突出问题专项整治，针对欺诈骗保问题，坚定不移“减存量、遏增量”。同时，飞检作为医保监管最具震慑力的“利器”，在2026年再次迎来形态升级，而“全覆盖”成为了本轮升级中的关键词。

根据《通知》要求，2026年各地医保局要持续加大飞行检查力度，统筹国家飞检、省级飞检、市级交叉互查，一体推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，实现飞行检查全面覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。

年度飞检重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区，聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构，聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域。

专项飞检重点聚焦社会关注焦点、群众反映强烈问题等违法违规使用医保基金突出问题。探索开展长护险专项飞行检查。

“点穴式”飞检重点聚焦大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索、自费率畸高机构等开展短平快检查。各省级医保部门要加强组织领导，积极配合国家飞行检查，深入开展省级飞行检查，统筹指导地市交叉检查，确保2026年飞行检查工作扎实有序开展。

如果说飞检提质扩面解决了监管广度问题，那么人工智能与大数据的深度融合，则正在解决监管深度和效率的难题。

国家医保局自2024年起推行药品追溯码制度，今年7月起所有药品买卖时都要要扫“药品追溯码”，为识别异常流向和数据造假提供技术支撑（国家医保局，2025）。《通知》再次强调，拓展深化药品追溯码监管应用，精准打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为。加大信息化技术应用，让回流药信息充分曝光，让倒卖药品者受到应有惩罚。

《通知》还提出要创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用。持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，不断丰富健全大数据监管模型矩阵，持续创新拓展“人工智能+医保监管”的实践路径和应用场景。推进反欺诈大数据监管试点成果的转化应用，各地成熟的监管模型经国家医保局验证有效后嵌入国家医保信息平台，推广应用至全国。

此外，《通知》还为如何用好大数据筛查出得疑点指明了方向，提出各级医保部门要认真开展线索核查，对国家医保局下发的举报投诉线索和大数据筛查疑点线索，按时限要求及时反馈查处结果，省级医保部门要对反馈核查结果严格把关。对涉及欺诈骗保的机构，坚决解除或中止医保定点协议，严格按规定限期不予受理定点申请，对相关人员予以医保支付资格记分处理，并深化“行行衔接、行刑衔接、行纪衔接”机制。

国家医保局将适时组织开展专项飞行检查，对下发线索核查结果存疑的举报投诉线索和大数据筛查疑点线索进行抽查复核，对飞检处置整改不力的进行“回头看”。发现有案不查、包庇纵容、作风漂浮、敷衍了事的，将严肃处理。

完善机制同样是《通知》的一条主线，国家医保局提出，要持续完善事前事中事后全流程智能监管体系。统筹推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。推动监管关口前移，强化事前提醒，将各类违法违规行为消灭在萌芽状态，不断减少违法违规问题的发生。

同时，《通知》指出要不断健全监管长效制度机制，加快出台《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，配套制定行政执法裁量基准，加强宣讲培训和落地实施。研究制定进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的政策举措，规范个人账户资金使用。研究制定长期护理保险基金监管相关制度。持续开展定点医药机构自查自纠，压实定点医药机构主体责任。

针对医务人员的记分制度，《通知》提出要全面落实医保支付资格管理制度，完善记分情形、记分规则、信息公开等措施，加快实现记分信息全国联网，鼓励定点医药机构将人员记分与绩效考核、职称晋升、评先评优等挂钩。探索开展激励约束并重的信用管理机制。开展定点医药机构信用管理机制试点，区分不同机构类型等级，综合考虑违法违规情况、自查自纠、内部控制、配合监督检查等进行记分，记分结果与检查频次、绩效考核等挂钩。

此外，《通知》还提出要积极推进精准滴灌的宣传教育引导，着力强化基金监管法治化规范化专业化廉洁化建设等重点工作。

近年来，医保基金监管趋严的态势已较为明朗。《通知》的出台表明，国家医保局的视野没有局限于个案稽查本身，在严查问题的同时，也在引入大数据手段帮助基金监管提质增效，完善常态化管控机制，致力于构建一个多方共治、长效安全的健医保基金运行生态。