监管再升级！ 国家医保局：2025年追回342亿元医保基金

《快报》显示，2025年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为35873.11亿元、30009.38亿元。2025年享受门诊待遇72.15亿人次，同比增长25.51%；享受住院待遇2.78亿人次，同比减少3.40%；次均住院费用8509.28元。

2025年，长期护理保险参保人数达30854.44万人，享受待遇人数188.13万人。

截至2025年底，按病种付费2.0版分组方案在所有统筹地区落地实施，全国层面基本实现短期住院病例95%以上按病种付费，住院统筹基金按病种付费覆盖80%以上，所有统筹地区均建立了特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组五项配套机制，95%以上的统筹地区完成了一年两次的数据发布任务，全国所有省份已经启动省内异地就医按病种付费。

深化医疗服务价格改革和治理，国家医保局已累计印发39批医疗服务价格项目立项指南，绝大部分省份已完成30批落地任务，推动医疗服务价格项目走向全国统一。常态化运行医疗服务价格动态调整机制，北京、山西等23个省份或其部分地市州符合调价启动条件，调价省份数量和规模较往年有所增加。

开展第11批国家组织药品集采，覆盖55种药品；开展第6批国家组织高值医用耗材集采，覆盖药物涂层球囊、泌尿介入2大类12种医用耗材；指导江苏、河南、广东3省医保局牵头开展1-8批国家组织药品集采协议期满接续采购，覆盖316种药品。

2025年，全国通过省级医药集中采购平台网采订单总金额9698亿元。4390家企业和82014家医疗机构通过平台交易。其中，西药（化学药品及生物制品）7730亿元；中成药1968亿元。在网采订单总金额中，医保目录内药品网采订单金额9009亿元，占全部网采订单的93%。

2025年，整理最高法推送医药商业贿赂案源6865条，累计向各省份通报7批案源信息。截至2025年底，各地评定失信企业1236家，“特别严重（失信）”62家、“严重（失信）”91家、“失信”（含“中等”和“一般”）1083家。

医保基金监管方面，2025年，全国医保系统共追回医保基金342亿元，其中医保经办审核核查挽回278亿元，查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家、移交纪检监察机关1.9万家、移交卫生健康等行政部门5.9万家。联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名。通过智能监管子系统挽回医保基金损失30亿元。

2025年，全国共发放举报奖励金155.8万元。

2025年，国家医保信息平台累计归集各地定点医药机构销售端药品耗材追溯码信息1001.82亿条，接入102.73万家定点医药机构；归集生产流通端追溯信息443.07亿条，已有超过3572家药耗生产、流通企业对接医保药品耗材追溯信息采集应用平台上传及下载本企业产品的追溯信息；依托国家医保服务平台APP及小程序上线“医保药品耗材追溯信息查询”功能，每日查询量超过500万人次。

2025年，利用药品追溯码对倒卖“回流药”开展全链条精准打击，核查24万余条疑点线索、检查定点医药机构12.47万家、处理违法违规机构3.91万家，联合公安机关侦破695起倒卖“回流药”案件，抓捕职业骗保人2576人。

2025年取得的成果表明，我国对于医保基金的监管已经十分严格。而进入2026年，这一监管还在进一步收紧。

2026年2月，国家医保局印发《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，要求各地持续开展医保基金管理突出问题专项整治、全面推动飞行检查扩面提质、拓展深化药品追溯码监管应用、创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用、全面加强线索核查和问题处置整改、持续完善事前事中事后全流程智能监管体系、不断健全监管长效制度机制、积极推进精准滴灌的宣传教育引导、着力强化基金监管法治化规范化专业化廉洁化建设（国家医保局，2026）。

从中不难看出，医保基金监管正在走向系统化、精细化。例如国家医保局积极推行智能审核和监控，自2025年5月起公开医保基金智能监管规则库、知识库的规则和知识点，实现监管关口前移，筑牢安全规范使用医保基金“第一道防线”。

同时，人工智能、大数据等技术的应用推动医保基金监管从“人海战术”向“智能精准”转变，其中包括“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型精准锁定违法违规行为，医保、卫健、药监等部门共享定点医药机构违规人员的“驾照式记分”，形成了监管合力等（科技日报，2025）。

相信随监管力度不断加大、监管手段不断升级，违规使用医保基金问题将被系统性清除，从而让医保基金能够最大程度发挥出人民群众“看病钱”“救命钱”的作用。