2021欧洲最新功能性消化不良共识对我国临床实践的指导意义（治疗篇）

功能性消化不良（FD）是临床上最常见的疾病之一，2021年4月，欧洲胃肠病学联合会(UEG)联合欧洲神经胃肠病学与动力学会（ESNM）共同发布了功能性消化不良共识。这一共识主要针对FD的定义、诊断以及治疗的相关内容提供了指导，但我国功能性消化不良在主要症状、诊断方案和治疗方面也有自己的特色，因此本文结合我国指南以及一些最新研究对该欧洲共识建议进行解读，从而更好地指导该共识在我国的临床实践。

6. FD的治疗及预后

FD需排除Hp感染的干扰或根除Hp后才能予以诊断。本共识建议的治疗包括PPI、H2受体拮抗剂(H2RA)、抗抑郁药如三环类药物 (TCA)、草药和非全身性抗生素利福昔明。饮食调整的建议来自于小规模研究，证据质量较差，这与我国共识中的推荐内容一致。关于Hp感染患者根除治疗，在上一部分我们已经过较为细致的探讨，我们在此部分主要探讨几种药物治疗的推荐。

（1）PPI相关推荐

在所有的建议治疗中，PPI是最常被推荐的药物。本共识根据不同的FD亚型推荐这种疗法。但一些早期研究表明上腹部灼热和疼痛对PPI的反应更好，而餐后饱胀、早饱和腹胀的反应较差。然而，最新的Cochrane荟萃分析表明PPI仅对上腹疼痛综合征（PDS）有益，而非餐后不适综合征（EPS）。而PPI会造成胃排空缓慢，这种轻微影响的临床相关性尚不清楚。亚洲共识对PPI的使用建议没有达到80%以上的共识。现有研究中每种PPI的最佳剂量尚不清楚，但网络meta分析表明低剂量与标准剂量一样有效。PPI可抑制十二指肠嗜酸性粒细胞增多，认为是其对PDS有效的一种解释。尽管PPI被认可为FD的有效治疗方法，本共识并未讨论PPI使用的长期后果，但考虑可能的长期风险是必要的，如小肠细菌过度生长（SIBO）、骨质疏松和更高的COVID- 19感染风险等。由于缺乏强有力的证据支持H2受体拮抗剂（H2RA）优于PPI治疗，因此本共识未考虑H2RA。鉴于最近在雷尼替丁制剂中发现致癌物以及H2RA可能出现的快速过敏反应，共识同意PPI作为FD治疗的一线药物。

我国2015共识和2017年中西医结合共识意见基于当时的研究结果，推荐PPI和H2RA作为FD，尤其是餐后不适综合征（EPS）患者的首选经验性治疗药物，疗程为4～8周。如症状改善不理想，可考虑调整治疗药物。而对于最近公布的H2RA不良反应风险，虽然缺乏在我国人群中研究的数据，但在日常临床实践中也应加以考虑。同时，我国共识也指出，在控制FD症状方面，大剂量PPI治疗并不优于标准剂量，这一点在最新研究中再一次得到验证。

（2）促胃肠动力药物

本共识中出乎意料的建议是，不认可促胃肠动力药对FD的疗效，而ACG和CAG指南都建议在三环类药物后使用促胃肠动力药来缓解FD症状。而在最近韩国临床实践指南中，尽管证实促胃肠动力药作为PDS患者的一线治疗的证据水平低，但93%的专家们同意强烈推荐。该建议也主要基于对亚洲人群使用的促胃肠动力药，即伊托必利和莫沙必利。

我国应用较多的促动力药物主要是多潘立酮、莫沙必利和伊托必利，其中后两种并未在欧洲批准上市，因此欧洲共识对我国促动力药物的指导意义有限。2011年我国一项前瞻性、多中心研究显示伊托必利治疗FD安全有效，疗效随治疗时间的延长有增加趋势。也有研究显示莫沙必利能明显改善FD患者的临床症状，对上腹疼痛综合征（PDS）和餐后不适综合征（EPS）都有效。基于以上研究结果，我国2015共识和2017年中西医结合共识都推荐促胃肠动力药可作为FD特别是上腹疼痛综合征（PDS）的首选经验性治疗。

（3）抗抑郁药物

抗抑郁药，包括5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、5-羟色胺-去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRIs)、米氮平或坦地螺环酮/丁螺环酮，都没有得到最新欧洲共识的推荐。ACG和CAG指南均建议在PPI治疗失败后使用三环类药物，基于中等质量的证据，该建议得到网络meta分析的进一步支持。根据亚洲研究，三环类抗抑郁药物可能对餐后不适综合征更有效，这可能是未来值得进一步研究的领域。

我国2017中西医结合共识则将这类药物分散到了两种类型胃底舒张药物和中枢作用药物。其中５-HT1A受体激动剂坦度螺酮（可改善上腹痛及不适症状）和丁螺环酮可显著降低消化不良症状的严重程度并可改善餐后饱胀、早饱等症状，作为具有潜在松弛胃底作用的药物获得共识推荐，同时提出该类药物的疗效尚需在我国进一步进行临床验证。而对于伴有抑郁、焦虑等心理因素FD者，共识推荐可采用三环类药物阿米替林及5-HT/去甲肾上腺素再摄取抑制剂治疗。宜从小剂量开始，并注意药物的不良反应。建议在专科医师指导下服用。

（4）利福昔明

欧洲共识对于利福昔明的推荐是基于一项对照研究。一项针对嗳气和腹胀症状的 FD 患者进行的为期两周的利福昔明治疗(400mg)研究，结果提示，与安慰剂相比，尤其是在女性受试者中观察到整体消化不良症状的改善（第8周 p=0.008）。然而，该研究尚未进行呼气测试以记录SIBO，也未报告微生物组数据。我国未开展类似研究，另外因为我国抗生素的高耐药率，因此要对于抗生素使用更要加以慎重。

（5）草药治疗

最新欧洲共识并不支持草药治疗，共识的这条推荐纳入了日本 KAMPO公司的草药制剂 Rikkunshito的临床研究以及中草药单方或与促动力药联合用药的诸多低质量小规模对照试验的荟萃分析，虽有部分明确有效，但证据质量整体不高。

我国中药具有其独特的理论基础，通过辨证治疗确定用药方案，我国2017年中西医结合专家共识将功能性消化不良分为五种证型：脾虚气滞证、肝脾不和证、脾胃湿热证、脾胃虚寒证及寒热错杂证，围绕这五种证型推荐了相应的方剂以及中成药。在临床实践中，中药处方应由具有中医相关理论知识医师结合患者本身的体质和疾病情况进行增减或调整。

（6）其他疗法

认知行为疗法、针灸、运动和正念疗法在内等其他疗法可能有助于治疗难治性FD。然而，该领域的专家并未认可这些方法，因为这些试验不像药物治疗那样严格，难以实现盲法。我国中医特色疗法，包括针灸、耳穴、推拿等，基于我国的中医理论基础，提供个体化的方案，难以构建西医指南所需的明确证据链，关于这部分建议的更新和完善，有待我国医师结合临床经验来共同达成。

总结

虽然罗马IV提供了FD的诊断标准，但它在许多国家，包括我国人群中的验证仍然缺失，因此围绕这一标准提供的建议都需要结合我国临床现状进行选择性接受。相信随着我国医疗水平的进步以及临床经验的累积，我国将制定出更适合我国患者的相关建议，更好地指导我国功能性消化不良的诊治。

参考文献

1. Lucas Wauters, et al. United European Gastroenterology (UEG) and European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) consensus on functional dyspepsia. United European Gastroenterology Journal.Pub Date : 2021-04-01, DOI: 10.1002/ueg2.12061

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