质子泵抑制剂如何优化使用？

质子泵抑制剂（PPI）抑制基础的以及各种原因刺激导致的胃酸分泌，起效快，抑酸作用强大而持久，且安全性、耐受性良好，是目前临床治疗和预防酸相关性疾病的首选药物。然而伴随着PPI的长期大量应用，以及应用范围的不断扩大，PPIs过度使用（超适应证、超剂量、超疗程）的问题日益突出。

为此，本文基于国内外临床诊疗指南、专家共识或指导原则，全面阐释PPI合理使用、优化建议、药学规范。

不同PPI临床使用存在差异

PPI核心结构是吡啶甲基磺酰胺苯并咪唑衍生物，不同的PPI取代基团不同，酶结合部位不同，从而导致药物的部分性质发生改变，因此临床使用范围和剂量也不同（表1-3）。目前国内常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑。

PPI在常见消化疾病治疗中的应用及建议

1、消化性溃疡

通常口服常规剂量PPI，每日1次，胃溃疡用药疗程6~8周，十二指肠溃疡疗程4~6周。对于存在高危因素和巨大溃疡的患者，建议适当延长疗程。

2、胃食管反流病

（1）常规治疗

诊断性试验（PPI test）：推荐使用常规剂量的PPI，一日2次，疗程1~2周。

初始治疗：推荐使用常规剂量PPI，疗程8周；

维持治疗：推荐原剂量或剂量减半维持治疗，每日1次，长期使用。非糜烂性胃食管反流病（NERD）及轻度糜烂性反流性食管炎（LA-A和LA-B级）患者可采用按需治疗，根据随访结果，调整治疗方案。

（2）难治性GERD的治疗

常规剂量PPI治疗效果不佳，可增加PPI的剂量（将用药频次增至每日2次），或换用另一 种PPI，同时短期睡前联合使用 H2受体阻断药（H2RA）以提高疗效。

3、非静脉曲张性上消化道出血

（1）内镜检查前：对于等待做内镜检查或治疗的患者，尽可能早期应用PPI，建议在内镜诊疗前静脉注射大剂量PPI，如奥美拉唑80mg，再持续静脉输注（8mg/h）至内镜检查开始。

（2）内镜止血治疗后

对于内镜止血治疗后的高危（Forrest分级Ia~IIb的溃疡、内镜止血困难或内镜止血 效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAIDs）患者：内镜诊疗后应用大剂量PPI可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率。

① 推荐大剂量静脉注射PPI方案，并可适当延长大剂量PPI疗程，然后改为常规剂量PPI静脉输注，每日2次，3~5d，此后口服常规剂量PPI至溃疡愈合。

② 对于病情允许且能耐受口服药物的患者，推荐大剂量口服PPI方案：如艾司奥美拉唑40mg/L次，每日2次（或换算成其他PPI的等效剂量），至少3ｄ，待病情稳定后改成常规剂量。

对于内镜止血治疗后的低危（Forrest分级IIc~III）患者：建议常规剂量PPI治疗，并根据随访调整用药。

4、卓-艾综合征

PPI是控制ZES患者胃酸分泌过多症状的首选药物，建议使用高剂量PPI，如奥美拉唑60mg/d；一般每日给药1次；LA-C或LA-D级食管炎，Blllroth II式胃大部切除或具有未治疗的甲状旁腺功能亢进的MEN-1等的ZES患者需要增加给药剂量和给药频率，每日2次甚至3次。

5、与抗菌药物等联合应用根除幽门螺杆菌（Hp）

在根除Hp的一线治疗方案中，其中PPI使用常规剂量，每日2次，疗程14d；如果能够证实当地铋四联疗法10d疗程的根除率接近或达到90%，则可选择铋四联疗法10d疗程。PPI早晚餐前服用，抗菌药物餐后服用

６、慢性胃炎

有黏膜糜烂和（或）酸相关症状者，可根据病情酌情选用PPI，推荐常规剂量PPI，每日1次，疗程4~6周。

PPI的预防性应用及建议

1、应激性溃疡的预防

对于应激性溃疡高危人群，应在危险因素出现后静脉注射或滴注常规剂量PPI，当患者病情稳定可耐受足够的肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服或 逐渐停药。

2、药物相关性胃肠黏膜损伤及溃疡的预防

对于预防NSAIDs和抗血小板药物引起的胃肠黏膜损伤及溃疡，推荐可按常规剂量的PPI给药，每日1次。

3、内镜黏膜下剥离术/内镜下黏膜切除术（ESD/EMR后迟发出血的预防

预防ESD/EMR后迟发出血和促进人工溃疡愈合：建议从手术当天起静脉应用常规剂量PPI，每天2次，2~3ｄ后改为口服常规剂量PPI，每天1次，疗程4~8周。对于ESD/EMR术后的高危患者，也可使用80mg静脉注射，8mg/h持续输注共72h的方案，伴有术后迟发出血风险及人工溃疡延迟愈合高危因素（切除标本长径＞40mm、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病等）的患者，可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂，并定期随访，调整用药。

4、肿瘤化疗致胃黏膜损伤的预防

不推荐在化疗期间常规使用 PPI预防胃黏膜损伤；肿瘤患者使用存在致吐风险的化疗药物时，如果伴有胃部不适，可在止吐方案中短程应用PPI对症处理至化疗结束。

PPI的药学优化使用

PPI首选口服给药，口服疗法不适用时考虑静脉给予。口服给药中，口腔崩解剂型和多单位 微囊系统可用于吞咽困难或鼻胃管患者，而普通肠溶、缓释片剂或胶囊不可咀嚼或压碎，只可整片（粒）吞服。而静脉用PPI给药时应严格参照说明书，严格甄别静脉滴注和静脉注射制剂，不得混用。

针对口服PPI的服用方法：1日1次的给药方案时，一般建议在早餐（每日第1次进餐）前半小时到一小时服用。

总结

目前，PPI广泛用于消化科多种疾病的治疗和预防性用药，在临床中不乏不合理用药的情况。本文通过梳理多种PPI常见场景，建议临床明确用药指征人群，规范用药剂量和疗程，进一步保证PPI的合理安全使用。

参考文献：

1. 中国药学会医院药学专业委员会，中华医学会临床药学分会. 中国医院药学杂志. 2020.40(21): 2195-2213.

2. Savarino V, et al. Comparison of 24-h control of gastric acidity by three different dosage of pantoprazole in patient with duodenal ulcer, Aliment Pharmacol Ther. 1998. 12(12):1241-1247.