层层排除，真相必见——一例“平平无奇”功能性消化不良的诊治

罗马标准于 1988 年问世，作为现代神经胃肠病学临床和科研的联合成果，一直在功能性消化不良（FD）临床诊治过程中扮演着“金标准”的重要角色。2016年发布的“罗马Ⅳ: 功能性胃肠病”其初衷是更好地指导这类疾病的规范化诊治，但其修订诊断标准的循证学资料主要来源于西方人群，而我国患者临床表现的特殊性、需要鉴别诊断的疾病谱不同、文化和医疗资源的差异等降低了部分标准在我国临床实践的指导意义。

比如我国普通人群和消化不良患者中幽门螺杆菌（Hp）感染率均很高，尚缺乏预测消化不良患者根除Hp治疗后消化不良症状可获得缓解的预测因子。罗马Ⅳ引用的常规治疗药物主要基于美国的药物资源，新药的临床试验资料主要是在西方人群进行的研究，西方国家精神心理治疗的资源明显优于我国。

临床中消化不良患病率高，患者可能同时受到腹胀、上腹痛、恶心、呕吐等多种症状的困扰，其生活质量受到严重影响。因此患者的临床诉求往往围绕迅速缓解症状为主，而消化不良症状的缓解有赖于正确的诊断以及符合我国现有状况的合理处方。

而下面这例病例的诊治过程通过层层排除“错误答案”，最终获得“功能性消化不良”诊断并改善症状，或可帮助读者更好地理解功能性消化不良的诊治。

病例摘要

患者男性，59岁。

主诉：腹痛4年、反酸2个月

现病史：患者4年前无明显诱因出现腹痛，以剑突下及左上腹部为著，晨起及餐后明显，当时无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无呕血、黑便。

就诊查胃镜示胃溃疡、呼气试验阳性，给予根除Hp治疗，疗程结束后复查呼气试验阴性，患者诉复查胃镜溃疡愈合（未见正式报告）。4年来患者仍间断有上腹部不适，自服奥美拉唑可缓解。2个月来感反酸，无明显烧心，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，伴食欲缺乏，进食量减少。今为求进一步诊治再次就诊，以“腹痛待查”入院。

既往史：2型糖尿病病史4年，曾口服“二甲双胍、阿卡波糖”等药物，近两年自行停药，空腹血糖6.7mmol/L，餐后血糖9.7mmol/L左右，有视力模糊，左手麻木，偶有泡沫尿。

否认过敏史及特殊药物服用史、否认吸烟史，饮酒10余年，每日白酒1两。无个人及家族史。

查体：体温36℃，脉搏76次/分，血压100/70mmHg。神清，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心音有力。腹部饱满，腹软，无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，肝区、肾区无叩击痛，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿。

入院诊断：

1. 腹痛待查、消化性溃疡复发？

2. 2型糖尿病

诊治经过

入院后给予糖尿病饮食、奥美拉唑抑酸，血栓通改善循环，甲钴胺+维生素B1营养神经治疗。完善实验室检查：血常规：白细胞4.58×109/L、中性粒细胞比率72.90%↑；糖化血红蛋白：6.60%↑；胃泌素-17：0.51pmol/L↓；胃蛋白酶原两项：胃蛋白酶原I 66.67ng/ml↓、胃蛋白酶原II 2.10ng/ml↓；血脂：高密度脂蛋白胆固醇1.00mmol/L↓、脂蛋白（a）862.40mg/L↑；空腹静脉血血糖：葡萄糖7.20mmol/L↑；尿常规：尿葡萄糖（±）：便常规、感染五项、肿瘤两项、血浆D-二聚体、凝血四项、肝功能、肾功能、钾钠氯、血沉、糖类抗原CA125、糖类抗原CA199未见异常。粪便Hp抗原检测阴性。腹部CT平扫未见明确异常。

胃镜：非萎缩性胃炎。

病理：（胃窦）慢性非萎缩性胃炎，未查见Hp。

患者既往有胃溃疡病史，并Hp感染，经抑酸促进胃溃疡愈合及根除Hp治疗，此次入院胃镜未发现溃疡、活动性胃炎、胃食管反流病、肿瘤等器质性病变，粪便Hp抗原阳性，胃黏膜病理未查见Hp，故考虑功能性消化不良，与患者充分交流沟通，给予抑酸、促动力等经验性治疗，患者症状好转，予以出院。

讨论

消化不良是指位于上腹部的一个或一组症状，主要包括上腹部疼痛、上腹部灼烧感、餐后饱胀感及早饱，也包括上腹部胀气、嗳气、恶心和呕吐等，包括器质性和功能性两大类病因。

功能性消化不良指具有慢性消化不良症状，但不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释产生症状原因的疾病。临床上所谓的“功能性消化不良”实则多为“非溃疡性消化不良”。非溃疡性消化不良的诊断标准相对宽松，消化不良（上腹疼痛或不适）患者经内镜等检查排除消化性溃疡、上消化道肿瘤、反流性食管炎等器质性疾病后，就属于非溃疡性消化不良。该患者既往有胃溃疡等器质性病变病史，但复查胃镜示溃疡已愈合，无活动性胃炎（糜烂）、肿瘤等证据，且无Hp复发，故考虑功能性消化不良。

功能性消化不良的病理生理机制是胃十二指肠运动功能紊乱和内脏高敏感，与精神心理因素有关。2015年，日本胃肠病学会《循证临床实践指南：功能性消化不良》提出功能性消化不良一线治疗方案：质子泵抑制剂（PPI）为代表的抑酸药、促胃肠动力药、检测及根除Hp。我国2015年《功能性消化不良专家共识意见》进一步指出PPI可作为功能性消化不良亚型——上腹部综合征的经验性治疗。促胃肠动力药可作为功能性消化不良亚型——餐后不适综合征的首选经验性治疗。故本例患者经实验室检查及胃镜、腹部CT基本除外胃肠道肿瘤、肝胆恶性肿瘤、慢性胰腺疾病等后，选用PPI+莫沙必利，并充分宣教，患者症状好转。

参考文献

1. 方秀才. 中国功能性胃肠病规范化诊治的特殊性. 胃肠病学和肝病学杂志. 2019.28(4):361-364.

2. 郝英霞等. 实用消化内科典型病例荟萃. 北京：科学技术文献出版社. 2018

3. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组. 中国功能性消化不良专家共识意见 (2015 年, 上海) [J]. 中华消化杂志, 2016, 36 (4):217-229.