深化医改以来，基层卫生改革的进展和成效

一场新冠肺炎疫情阻击战，让我们再次见证了基层的力量。无论是建立健全区县、街镇、城乡社区等防护网络，还是做好疫情监测、排查、预警、防控等工作，基层一线在联防联控上取得的成绩是扎实有效的，疫情防控的大网在不断织密织牢。

2021年全国基层卫生健康工作会议强调，要统筹基层常态化疫情防控和基层卫生健康重点工作，深入推进紧密型县域医共体和社区医院建设。

7月11日，在“健康新征程 关爱走基层”启动仪式上，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员秦江梅就“关于高质量发展需求下基层医疗卫生发展”的相关政策进行了深度解读。

一、首先从“基层卫生改革与发展政策进展”来介绍，主要涉及以下几个方面：

1、建立健全城乡基层医疗卫生服务体系

秦江梅表示，在深化医改的文件中，提出了“保基本、强基层、建机制”的原则，逐步健全城乡基层医疗服务体系。

此后，陆续颁布了《健全农村医疗卫生体系的建设方案》《社区卫生服务机构建设规划》《完善基层医疗卫生体系建设方案》围绕着基层医疗体系。

不仅如此，中央还投入了1600余亿元，建设了2.5万余所乡镇卫生院、10万余所村卫生室和2000余所社区卫生服务中心。

随着后来中央的财权事权的划分，整体对基层医疗机构的建设都归到了地方。

但是，在2019年国家卫生健康委印发的《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》中提出了，完善县域医疗卫生服务体系提升医疗服务能力和质量。

2、建立多样化、协作化的基层卫生人才队伍

秦江梅称，1997年，中共中央颁布的《关于卫生改革与发展的决定》中明确提出了加快发展全科医学，培养全科医生；2000年1月，原卫生部也在发布的《关于发展全科医学教育的意见》中提出了全科医生教育“三步走”；在2009年颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出要加强基层卫生人才队伍的建设，特别是加强全科医生的培养和培训；在2014年国家发改委的六部委出台了“以全科医生为重点”的基层卫生人才队伍建设规划中，首次提出了农村订单定向免费培养以及全科医生特岗的项目，中国基层卫生人员队伍逐步向着制度化，多样化、协作化。

“四化”改革以来，以“5+3”为主体，“3+2”为补充的全科医生的培养模式制度也标志着正式建立。

秦江梅介绍，2011年7月，国务院印发的《关于建立全科医生制度的指导意见》实际上开启了我国全科医生制度建设的崭新一页；2018年3月，国务院办公厅出台的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》进一步强化全科医生培养、使用和激励政策；截止到2019年-2020年的数据显示，培养合格的全科医生达到36.51万人，每万人拥有全科医生2.61人，基层的全科医生的配置达到2.18人。

为持续推进免费订单定向的培养，扩大基层卫生人才队伍（特别是农村地区乡镇卫生院人才招聘比较难），2010年6月，国家发改委5部门联合发布了《关于开展农村订单定向以学生免费培养工作》提出“从2010年起连续3年高等医学院校开展免费医学生培养工作”，重点为乡镇卫生院及以下医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。2015年5月，教育部等6部门联合印发《关于进一步做好农村订单定向以学生免费培养工作的意见》，在招生录取人才培养模式等方面也都进一步的更加明晰了这些政策。据悉，2010-2018年为乡镇医院定向培养了（已经培养的毕业了还要到三年的规培）5万名的医学生，平均每个乡镇卫生院达到1.7人。

3、推进基本公共卫生均等化

秦江梅表示，实际上，在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出了促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生目标；在2009年7月，国家卫健委等三部门出台了《关于促进基本公共卫生均等化的意见》中提出了，2009年开始我国政府免费向居民提供基本公共卫生服务，从最初的9大类22项，后来增加到了50多项。

从2009年的9项22类到2021年增加了卫生计生协管，2013年增加了中医药健康管理，2015年增加了卫生结核病的管理，2017年增加了免费提供避孕药具和健康素养促进行动，2019年从重大公共卫生项目和计划生育项目中划入19项。

秦江梅称。这也意味着我们的经费从2009年的15块钱涨到2021年已经是79元了。这也是除了基层医疗保障的投入以外，通过购买服务为需方服务最大的一项投入。

4、关于家庭医生签约服务

秦江梅介绍，在家庭医生签约服务方面，构建了以签约团队为主的服务模式。

秦江梅称，实际上，在2016年国家卫生健康委基层健康司监察专员傅卫在基层主笔的文件《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》中对签约服务的主体、内涵都提出了具体的要求；2018年，为了提升签约服务的管理化水平，国家卫健委两部门也印发了《关于规范家庭医生签约服务指导意见》；2017年-2019年包括2020年，每年都印发了年度的《关于做好家庭医生签约服务的通知》。

经过各地的持续探索，比如上海的“1+1+1”签约、杭州市医养护家庭医生签约的服务模式以及江苏省大丰区签约服务包的形势等等多种模式，截至到2020年，全国组建了将近43万个家庭医生的团队。

5、《关于完善基层医疗机构运行新机制》

秦江梅介绍，我们从两个方面——投入机制＆功能定位、绩效考核来深度解读。

2010年，国务院办公厅颁发的《关于建立健全基层医疗机构补偿机制》提出了对基层医疗机构六项财政服务机制，特别是取消了药品零差率，差额性由政府按照核定任务，核定收支绩效考核来补助。2013年，国务院办公厅出台的《关于巩固完善基本药物制度和基层医疗机构运行新机制的意见》提出了完善的长效多渠道机制。

秦江梅表示，关于功能定位在很多的大文件内都有讲到，特别是2015年《全国医疗服务体系规划纲要》也提出，基层医疗机构职责、功能定位主要提供六位一体的预防、保健、基本公共卫生服务、诊疗服务以及部分疾病的康复护理服务，并且要向医院转诊出超过自身服务能力的常见并、多发性及危急和疑难病。

第二个在绩效考核的意见方面，秦江梅称，在深化医药体制改革中也提到了，加强基层医疗机构、公共卫生机构和公立医院的绩效考核。2010年，为配合两卫的绩效工资政策，原卫生部人事司制定出台的《关于卫生事业单位实施绩效考核的指导意见》中提出了“1+7”辅助，专业公共卫生机构和基层医疗机构也出台了绩效考核的指导意见。2015年12月，当时原国家卫生计生委出台了《关于加强公立医疗机构绩效考核的指导意见》，该文件分别构建了公立医院基层医疗机构，专业公共卫生机构和卫生计生监督执法的考核体系；2020年8月，国家卫生健康委会同中医药管理局出台了《加强基层医疗机构绩效考核的指导意见》，也拉开了基层医疗机构国家检测省级考核的序幕。

6、提升基层医疗服务能力方面

秦江梅介绍，在提升基层医疗服务能力方面，前期也有（出台了）很多（政策），但明确的提出了（这一要求）（是）在2017年3月出台的《关于印发基层医疗机构服务能力提升的方案》中；同时，也出台了《关于推进建设群众满意乡村卫院和优质服务社区的中心活动通知》；2018年，国家卫健委和中药管理局也发布了《关于开展“优质服务基层行”活动通知》；同时，印发了《社区卫生服务中心乡镇卫生院的能力建设的标准》。

特别是在2019年2月，为了进一步提升基层医疗服务能力，国家卫健委办公厅印发了《关于开展社区医院的试点》。当时，在20个省开始了试点。（一年以后）2020年7月，为了进一步满足提升能力的需求，国家出台了全面推进的工作通知。2021年6月，国家卫生健康委出台了《关于加快推进社区医院建设》的文件。

7、营造促进基层发展的良好的政策的环境（不是特别的全面）

秦江梅介绍，在2016年卫生健康大会中也提出了以基层为重点。

为了优质高效的卫生服务体制，围绕着“保基本，强激增，建机制”，中共中央国务院平均每年都要发布重要文件。2015年《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，2016年《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，2017年《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，2018年《关于促进互联网+医疗健康发展的意见》以及2019年《关于实施健康中国行动的意见》等重要的文件陆续发布实施，发挥基层优势，提升基层医疗服务能力，来推进和发展基层构建了良好的政策环境。

二、接下来，介绍2009年深化医改以来的进展和成效。

1、基层卫生服务网得到巩固

秦江梅称，从2019年的85万个基层医疗机构，到现在95.4万个，所有的医疗卫生的总数占到了94.7%。

乡卫生院村卫生室是负增长，因为合乡并镇，所以基层的医疗机构也随之进行调整，总体的机构数是在增加的。

2、基本实现每一个街道乡村卫生服务中心每一个乡镇卫生院和村卫生室。

秦江梅表示，尽管由于合乡并镇，总数是有所减少，但是村卫生室的覆盖率是逐年增加的，从2009年90.4%到2019年94.5%。

秦江梅称，现在我们强调的是机构的覆盖，更多强调的是服务的覆盖。我们可以看到优质服务基层行达到推荐标准的将近30%，推进标准的达到6.2%。因为有这样的标准大家也会通过创建来提升达到这样每年逐步来达到这样的标准，社区医院的建设两年累计达到1410家，软硬件能力也得到明显提升，我们扩大医疗服务的半径和效能，在9省27个县市也实施了人工智能基础辅助应用这样的试点等等。

第二个我们基层的床位数逐年增大，床位配置达到2021年的1.2的要求（基本上能达到）。尽管和公立医院快速发展相比，我们（基层医疗机构）的发展是慢的，（但）我们基层（医疗机构的）床位数的年发展速度达到了4.0，现在预计2020年的床位数可以达到每千人口达到1.2张，（这也意味着）已经达到我们服务体系规划的要求。

3、基层卫生人才规模和素质不断提升

秦江梅表示，（基层人才）数量是增加的，其增长速度从将近三百出头，三百万增加了一百多万。十年之间，执业医师和全科医生，特别是全科增加的是比较多的，年增长速度19.3%，还有各类机构的卫生人力规模，除了村卫生室的人才都是在增加的。

第二个我们可以看出，乡镇卫生院派驻保证了乡村医生数的稳定。秦江梅表示，这个里面不是卫生室工作的所有人员，只是包括有执业医师和有资格证书的人员，实际上基本上稳定在120多万，也是保障了乡村医生的稳定发展。

第三学历机构得到了持续的优化，执业医师和执业医师助理中本科学历的增长，社区服务中心增长了20.7个百分点，乡镇卫生院增长了15.3个百分点。

高素质全科医生也是逐年增加的，从2012年的8.87%到2019年的30.46%。乡村医生的资质和学历结构也得到了改善。乡村医生队伍中执业（助理）医师队伍也达到了，从14.2达到了30.1。从中也可以看出十年间逐步在增加的。

基层医疗机制的体制也实现了新的突破，特别是近两年来，大力推进紧密型心县域医共体的建设，各地60%的试点县达到了紧密型医共体的标准。其中，山西浙江推动了医共体建设的立法，29个省市制订了省市的文件，二是围绕着积极性持续深化综合改革，特别是推动基层卫生医疗机构，从公益一类保障公益二类绩效，薪酬的分配更加的灵活，不是“大锅饭”来转变。