▎【病例亮点】

• 35岁男性，初诊原发性肝癌伴门静脉癌栓（CNLC IIIa期），肿瘤109mm，AFP 692,055 ng/ml。

• 多纳非尼联合免疫治疗，期间出现免疫相关性心肌损伤，经激素冲击后安全重启。

• 最终肿瘤缩小83%，AFP降至正常，达RECIST/mRECIST标准部分缓解（PR）。

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★ 病例初诊

患者张某，男，35岁，因"体检发现肝占位6天"于2026年2月14日入院。既往乙肝病史，未治疗。专科查体阴性。

▎关键检查结果

• 血常规：HGB 107 g/L，PLT 89×10⁹/L（脾功能亢进）

• 肝功能：AST 74、ALT 83、γ-GT 248 U/L，TBIL 33.3 μmol/L，ALB 44.3 g/L

• 肿瘤标志物：AFP 692,055 ng/ml，PIVKA-II 31,030 mAu/ml

• 病毒学：HBsAg(+)，HBV DNA 8.625×10⁴ IU/ml

增强CT示肝右叶巨大占位约109×105mm，伴门静脉癌栓。临床诊断：①原发性肝细胞癌伴门静脉癌栓（CNLC IIIa期）；②乙肝后肝硬化；③脾功能亢进；④肝功能异常。患者年轻、肝功能储备尚可（Child-Pugh A级），但肿瘤负荷大、伴癌栓，已超出根治性切除指征，需通过转化治疗争取手术机会。

图1 基线腹部增强CT影像（2026-02-09）

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★ 基线免疫分型

治疗前完善外周血淋巴细胞亚群检测，呈现典型"活化但杀伤乏力"免疫表型：总T细胞刚达正常底线，CD8⁺杀伤细胞不足且多为初始细胞；CD4⁺广泛活化、T细胞高度激活，存在早期耗竭倾向；天然Treg下降而诱导型Treg增多，符合肝癌免疫逃逸特征。

该分型提示患者并非免疫"冷肿瘤"，免疫检查点抑制剂联合抗血管生成靶向药物有望通过改善肿瘤微环境而获益。

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★ MDT决策与治疗方案

经多学科讨论，于2026年2月15日启动综合治疗：①多纳非尼+免疫检查点抑制剂（每3周一次）；②保肝治疗（甘草酸制剂、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸）；③抗病毒治疗（替诺福韦）；④TACE待肿瘤负荷减少后评估。

多纳非尼具有双重免疫协同作用：一方面抗血管生成促使肿瘤血管正常化、促进T细胞浸润、下调Treg；另一方面阻断RAF-MEK-ERK通路、增加肿瘤抗原释放、上调MHC I类分子表达，与免疫检查点抑制剂形成协同效应。

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★ 治疗进程与不良反应管理

▎治疗时间线

⚠ 免疫相关性心肌损伤管理要点

免疫检查点抑制剂相关心肌炎罕见但潜在致命。本例第二周期后出现心肌损伤（hsTnT峰值121 ng/L），心电图及心脏彩超无异常，通过心肌酶学监测及时发现。

处理：立即暂停靶免→早期足量激素冲击（甲泼尼龙200mg）→密切监测心肌酶→恢复后充分评估获益风险比，谨慎重启。

本例经激素冲击后心肌损伤顺利逆转，停药约2个月后安全重启，后续未再出现心脏毒性。

图2 超敏肌钙蛋白T（hsTnT）动态变化曲线

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★ 疗效评估

图3肝癌肿瘤标志物动态变化趋势

▎疗效关键数据

• 肿瘤缩小：截面积缩小83%（109mm→63mm）

• 疗效评估：部分缓解（PR），符合RECIST 1.1及mRECIST标准

• AFP：692,055→6.7 ng/ml（恢复正常）

• PIVKA-II：31,030→8 mAu/ml（恢复正常）

• 门静脉癌栓：主干退缩至右后分支

• HBV DNA：定量阴性

表1 治疗过程中肿瘤标志物及影像学变化

患者从不可切除的局部晚期肝癌，经转化治疗后肿瘤显著缩小、癌栓退缩，已具备根治性手术切除条件，转化治疗取得成功。

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★ 免疫动态监测

全程动态监测外周血淋巴细胞亚群，免疫状态演变如下：

▎治疗初期（第2周期后）

CD8⁺杀伤细胞回升，记忆性效应CD8⁺增多，Th/Ts比例回归正常，免疫失衡改善。提示靶免联合成功启动抗肿瘤免疫应答。

▎治疗中期（第3周期重启时）

效应性CD8⁺难以维持，杀伤免疫再度回落；诱导型Treg持续增多，免疫抑制加重；CD8⁺反复活化，持续面临耗竭。提示需维持联合靶向治疗协同改善免疫抑制。

▎治疗后期（第4周期）

外周抑制性Treg由峰值回落，但CD8⁺始终未恢复正常，T细胞活化-耗竭循环持续；Th/Ts升高，免疫应答偏向辅助炎症而非细胞毒杀伤。提示手术去除肿瘤抗原来源后免疫状态有望进一步恢复。

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★ 临床启示

一、靶免联合是肝癌转化治疗的有效策略。多纳非尼通过抗血管生成和免疫调节双重作用，与免疫检查点抑制剂形成协同，本例实现83%肿瘤缩小。

二、动态免疫监测为个体化治疗提供循证依据。全程监测淋巴细胞亚群可实时反映免疫应答水平，为方案调整和手术时机选择提供关键参考。

三、免疫相关不良反应规范化管理是治疗连续性的保障。多药联合毒副反应风险上升，及时识别、足量激素冲击、密切监测和谨慎重启，可有效维持治疗不间断。

四、MDT多学科协作贯穿全程。从初始方案制定到不良反应调整再到重启决策，多学科讨论为患者提供全方位个体化诊疗策略。

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▍专家简介

本文仅供医学专业人士学术交流参考，不构成诊疗建议。病例来源：徐州医科大学附属医院 肝胆胰外科

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