孙艺红教授：注重早期识别，优化长期管理，守护心衰患者“心”质量

气温骤降，寒风刺骨。步入冬季，心血管疾病患者尤其是心衰患者将面临严峻的健康挑战。据首都医科大学附属北京安贞医院孙艺红教授介绍，心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段^[1]，其病因多样，往往与心肌梗死、心肌缺血、瓣膜性疾病和原发型心肌病等相关。这些疾病发展到严重或晚期状态，可能导致心脏结构和功能发生不同程度的不可逆改变，从而引发心衰。数据显示，我国每年有大约有300万新发心衰病例，在25岁以上人群中，心衰患者更是高达1210万人，即每100人就有1.1人发生心衰^[2]。可见，心衰已经已经成为我国不容忽视的公共卫生问题之一。

早期识别，有效降低心衰住院率

值得关注的是，心衰患者的住院频率较高。数据统计，40.5%的患者住院会不低于三次^[3]，一年内患者的再住院率为69%^[4] 。孙艺红教授认为，心衰患者反复住院的根源在于两方面：首先，心脏本身的结构和功能改变的不可逆性。由于心衰患者的心脏已经发生了结构和功能的改变，这些改变通常是不可逆的。因此，在某些诱发因素下，如感染、劳累等，患者的心脏状况可能会急剧恶化，导致急性发作和反复住院。

其次，治疗依从性和自我管理的问题。对于慢性疾病如心衰，患者的依从性至关重要。然而，很多患者在长期治疗过程中，可能会面临用药不满意、不监测、药物种类没有用全、自己停药或药物剂量不足等问题。这些问题都可能导致病情反复，增加住院风险。

为了有效预防心衰的反复发作，孙艺红教授强调，患者及家属需密切关注患者的症状和体征，如体重突然增加（特别是体液潴留所致）、活动耐量下降、呼吸困难以及踝部水肿等心衰典型症状。一旦出现这些症状，应立即前往医院进行检查和复诊。此外，借助更精准的监测手段，如心衰标志物BNP的检测，有助于患者更早地发现病情变化，从而采取及时有效的治疗措施。

精准分型，多通路联合守护心衰患者“心”质量

在急性心衰的治疗方面，孙艺红教授指出，需要综合考虑患者的病情、分型以及治疗策略的选择。通过精确的分型诊断、针对性的治疗以及创新的机械辅助支持方法，可以为心衰患者提供更加全面、有效的治疗服务。

目前，急性心衰分型主要有两种分型标准。一种是经典的干湿冷暖分型，它基于血液动力学的变化，将心衰患者分为不同的类型。然而，现在的指南中更常采用的是另一种分型标准，即将急性心衰分为急性失代偿性心衰、急性肺水肿、孤立性右心室心衰和心源性休克四种类型。这种分型方法更加精确地反映了心衰的病理生理机制，有助于我们制定更加具有针对性的治疗策略。

治疗策略上，容量管理是急性心衰治疗的关键一环。由于大多数急性心衰患者都处于容量负荷过重的状态，因此需要通过利尿剂等药物来减少容量负荷。同时，还需根据患者的具体情况使用正性肌力药物和血管活性药物。例如，在急性肺水肿时，可使用血管扩张剂来减轻肺水肿；而在急性失代偿型心衰和心源性休克时，若患者存在外周血管收缩、交感神经过度兴奋等情况，也应考虑使用血管扩张剂来降低心脏负荷、改善心脏功能。在使用这些药物时，还需密切监测患者的生命体征，确保治疗的安全性和有效性。

此外，随着医疗技术的不断进步，创新的机械辅助支持方法为急性心衰患者提供了更多的治疗选择和希望。例如，对于严重的心源性休克患者，可使用主动脉内球囊反搏（IABP）等装置提供临时的机械辅助支持；对于病情更为严重的患者，还可考虑使用体外膜肺氧合（ECMO）等高级生命支持技术。

在慢性心衰的治疗方面，孙艺红教授指出，指南导向的药物治疗（GDMT）是主流方法，其中包括多种不同机制的药物。其中，经典的RAS系统阻断剂和β受体阻断剂主要通过抑制心衰患者的交感激活和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活来发挥作用。而SGLT-2抑制剂则通过改善心肌代谢和抑制肾脏重吸收等复杂机制来发挥疗效。

近年来，早期多通路联合治疗成为了心衰治疗的新趋势。这意味着在GDMT药物治疗中，需要将不同干预心衰机制的药物联合使用，以便让患者尽早获益。这种联合治疗可以在急性心衰代偿或近期加重的阶段稳定病情，减少再住院率，并改善患者的整体预后。

可溶性鸟苷酸环化酶（sCG）刺激剂作为一个相对较新的药物通路，在多通路联合治疗中扮演着重要角色。sCG与RAS系统阻断剂、SGLT-2抑制剂等药物在机制上存在互补性。其机制涉及一氧化氮下游途径，但与单纯提供一氧化氮不同，sCG刺激剂能够带来多途径、多机制的获益，包括抑制心肌纤维化等。此外，一些研究还发现sCG刺激剂可能改善线粒体的功能，从而在经典GDMT药物的基础上为患者带来更多好处。

综上所述，心衰患者的管理需要综合考虑多个方面，包括及时的血流动力学稳定、合理的容量管理以及充分的GDMT治疗调整。在早期多通路联合治疗中，sCG刺激剂作为一个新的药物通路，为心衰患者带来了更多的治疗选择和希望。

直面挑战，医患携手优化长期管理策略

然而，孙艺红教授也指出，我国心衰患者的治疗中仍然存在一些误区和挑战。其中，药物的GDMT治疗是否充分是一个关键问题。这包括药物种类的选择和药物剂量的调整。例如，在使用β阻断剂时，需要确保心率达到靶心率范围（55-64次/分），以充分发挥药物的疗效。同时，血压的管理也是心衰治疗中的重要一环。由于很多心衰患者的血压偏低，尤其是射血分数减低的心衰患者，这可能会影响GDMT药物的使用。因为GDMT药物中的大多数都会对血压产生一定影响，如RAS系统阻断剂对血压的影响可能更为明显，而SGLT-2抑制剂、列净类药物以及sCG刺激剂等可能对血压的影响相对较轻。但无论如何，都需要在精细平衡血压的同时，尽可能将药物剂量调整至患者能耐受的最大剂量。

此外，关于利尿剂的使用也是一个需要特别关注的问题。对于某些患者而言，利尿剂是不可或缺的。因此，在给予利尿剂治疗时，必须密切监测患者的电解质平衡以及肾功能的变化，以确保治疗的安全性和有效性。即使对于那些病情相对稳定的患者，利尿剂也可能无法完全停用。对于长期使用利尿剂的患者，应当学会自我监测出入量，这是一种简单而有效的方法。具体来说，可以通过定期监测体重来评估体内的液体平衡，从而根据体重变化来适当调整利尿剂的用量。

谈及院内心衰患者的治疗情况，孙艺红教授表示，“在安贞医院心内科重症病区，我们收治的心衰患者往往是病情较为严重的。其中，急性心肌梗死相关的心衰和慢性心衰急性加重的患者几乎各占一半。对于急性心肌梗死相关的心衰，我们强调早期血运重建的重要性；而对于慢性心衰急性加重的患者，我们则注重病因治疗和综合治疗策略的制定。此外，我们医院还拥有非常优秀的外科团队和先进的辅助救治技术，如AIBP、ECOM等，可以为重症心衰患者提供最高水平的救治能力。”

总之，心衰患者的管理需要综合考虑多个方面，包括病因的明确、长期管理的实施以及先进技术和方法的应用。通过充分利用现有的医疗资源，我们全力为心衰患者提供更加全面、有效的治疗服务，进而改善患者预后、提高生活质量。

参考资料

[1]吴欣怡, 等. 药学实践与服务, 2024, 42(3):94-100.

[2]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组.中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.

[3]Hua Wang, et al. Circulation: Heart Failure.2021:e008406.

[4]J Huang, et al. J Med Econ. 2017 May;20(5)_549-553.